Transcription of Trimestriële kostennota TRIM JAAR F-099
1 F-099 Trimestri le kostennotaErelonen erkende artsenTRIMJAARZone voorbehouden aan -OA90 - PA22 Art Nr Cat O*F 904 ERELONENVul uw identiteitsgegevens in(IN DRUKLETTERS).Waar kunnen we u bereiken? Vul uw rekeningnummer en VoornaamStraat en NrPostcode en gemeenteRizivnummer TelefoonNaam pati ntIdentificatienummerData consultatiesAantal consultatiesTotaal aantal verstrekkingenTotaal bedragF-099/bladzijde 1 Politiezonemet medisch dossierzonder medisch dossierRemgeldRemgeldCODE RAADPLEGING MET MEDISCH DOSSIERCODE RAADPLEGING ZONDER MEDISCH DOSSIERH uisbezoekenNaam pati ntIdentificatienummerDatumCodenummerRemg eldTechnische verstrekkingenTotaal bedragOprecht en echt verklaard voor de som van (1) .. (1) voluit geschrevenDatum:Gezien voor uitvoering van de prestatieDatum:904/ GOED VOOR BETALING voor de som van(handtekening hoofdgeneesheer)(handtekening Directeur DPMS)Het formulier maakt u in:stuurt u naar: 2exemplaren(in de maand die volgt op het desbetreffend trimester)(1 origineel en 1 kopie)Totaal bedragNaam pati ntIdentificatienummerDatumCodenummerRemg eldF-099/bladzijde Toussaintstraat, 47 1050 BRUSSEL20
