Schengen Visa Application Form 21.12.11 - BLS Spain Visa

1 Traduction de courtoisie la langue arabe Formulaire remplir obligatoirement en une des langues officielles de l'UE . Demande de visa Schengen Ce formulaire est gratuit / PHOTO 1. Nom [nom de famille]: P ARTIE R SERV E L ' ADMINISTRATION Date de la demande: Num ro de la demande: Demande introduite: aupr s d'une ambassade/d'un consulat aupr s d'un prestataire de services aupr s d'un interm diaire commercial la fronti re (nom): .. Autres Responsable du dossier: Documents justificatifs: Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Assurance maladie en voyage Moyens de transport Autre: D cision concernant le visa : Refus D livr : A C VTL Valable: Du: Au: Nombre d'entr es: 1 2 Multiples Nombre de jours 2.

2 Nom de naissance [nom(s) de famille ant rieur(s)]: 3. Pr nom(s) (Nom(s) usuel(s): 4. Date de naissance jj-mm-aaaa: - 5. Lieu de naissance: 6. Pays de naissance: 7. Nationalit actuelle: Nationalit la naissance, si diff rente: Autre(s) nationalit (s): 8. Sexe: Masculin F minin 9. tat civil: : C libataire Mari (e) Partenariat enregistr S par (e) Divorc (e) Veuf/Veuve Autre ( pr ciser): 10. Autorit parentale (pour les mineurs)/tuteur l gal (nom, pr nom, adresse (si diff rente de celle du demandeur), num ro de t l phone, adresse lectronique et nationalit ): ) (/ ) ) ( (: 11.)

3 Num ro national d'identit , le cas ch ant: : 12. Type de document de voyage: Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport sp cial Autre document de voyage ( pr ciser): ) ( 13. Num ro du document de voyage: 14. Date de d livrance: 15. Date d'expiration: 16. D livr par (pays): 1 17. Donn es personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Conf d ration suisse, le cas ch ant Nom (nom de famille): Pr nom(s) (Nom(s) usuel(s)): / Date de naissance (jj-mm-aaaa): - - Nationalit : Num ro du document de voyage ou de la carte d'identit : 18.

4 Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Conf d ration suisse, le cas ch ant: Conjoint Enfant / Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge Partenariat enregistr Autre 19. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur: N de t l phone: 20. R sidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle: Non Oui . Autorisation de s jour ou quivalent .. N .. Date d'expiration .. *21. Profession actuelle: *22.

5 Nom, adresse et num ro de t l phone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l' tablissement d'enseignement: 23. Objet(s) du voyage: Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle Raisons m dicales tudes Transit a roportuaire Autre ( pr ciser) ) ( : 24. Informations compl mentaires sur l'objet du voyage: 25. tat membre de destination principale (et autres tats membres de destination, le cas ch ant): 26. tat membre de premi re entr e: 2 27. Nombre d'entr es demand es: : Une entr e Deux entr es Entr es multiples Date d'arriv e pr vue pour le premier s jour envisag dans l'espace Schengen : Date de d part pr vue de l'espace Schengen apr s le premier s jour envisag : 28.

6 Empreintes digitales relev es pr c demment aux fins d'une demande de visa Schengen : Non Oui . Date, si elle est connue .. Num ro de la vignette- visa , s'il est connu .. 29. Autorisation d'entr e dans le pays de destination finale, le cas ch ant: D livr e par .. valable du .. au .. * 30. Nom et pr nom de la ou des personnes qui invitent dans l' tat membre ou les tats membres. d faut, nom de ou des h tels ou lieu(x) d h bergement temporaire(s) dans l' tat membre ou les tats membres: . Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/de l'h tel ou des h tels/du ou des lieux d'h bergement temporaire: / / : N de t l phone : *31.

7 Nom et adresse de l'entreprise/l organisation h te: Nom, pr nom, adresse, n de t l phone et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/l organisation: / N de t l phone de l'entreprise/l'organisation: *32. Les frais de voyage et de subsistance durant votre s jour sont financ s: par vous-m me Moyens de subsistance: Argent liquide Ch ques de voyage Carte de cr dit H bergement pr pay Transport pr pay Autres ( pr ciser): ) ) par un garant (h te, entreprise, organisation), veuillez pr ciser: : vis dans la case 30 ou 31.

8 31 30 autre ( pr ciser): .. Moyens de subsistance: Argent liquide H bergement fourni Tous les frais sont financ s pendant le s jour Transport pr pay Autres ( pr ciser): ) ) 3 Je suis inform (e) que les droits de visa ne sont pas rembours s si le visa est refus .. Applicable en cas de demande de visa entr es multiples: Jesuisinform (e)delan cessit dedisposerd'uneassurancemaladieenvoyagea d quatepourmonpremiers jouretlors de voyages ult rieurs sur le territoire des tats membres. : . Enconnaissancedecause,j'acceptecequisuit :auxfinsdel'examendemademande,ilyalieude recueillirlesdonn es requisesdansceformulaire,demephotographi eret,lecas ch ant, es caract repersonnelmeconcernantquifigurentdansle pr sentformulairededemande,ainsiquemesempre intesdigitaleset maphoto,serontcommuniqu esauxautorit scomp tentesdes tatsmembresettrait esparelles,auxfinsdelad cision relative ma demande.

9 Cesdonn es,ainsiquecellesconcernantlad cisionrelative mademande,outouted cisiond'annulation,d'abrogationou deprolongationdevisa,serontsaisiesetcons erv esdanslesyst med'informationsurlesvisas(VIS)pendantun ep riode maximaledecinqansdurantlaquelleellessero ntaccessiblesauxautorit scharg esdesvisas,auxautorit scomp tentes charg esdecontr lerlesvisasauxfronti resext rieuresetdansles tatsmembres,auxautorit scomp tentesenmati re d'immigrationetd'asiledansles tatsmembresauxfinsdelav rificationdurespectdesconditionsd'entr eetdes jour r gulierssurleterritoiredes tatsmembres,del'identificationdespersonn esquineremplissentpasoupluscesconditions , del'examend'unedemanded'asileetdelad terminationdel'autorit , cesdonn esserontaussiaccessiblesauxautorit sd sign esdes tatsmembreset Europolauxfinsdelapr ventionetde lad tectiondesinfractionsterroristesetdesaut resinfractionsp nalesgraves,ainsiqu'auxfinsdesenqu tesenlamati re.

10 L autorit comp tentepourletraitementdesdonn esencequiconcernel EspagneseraleBureauConsulaireaupr sduquel la demande du visa a t introduite. Jesuisinform (e)demondroitd'obteniraupr sden'importequel tatmembrelanotificationdesdonn esmeconcernant quisontenregistr esdansleVISainsiquedel' tatmembrequilesatransmises,etdedemanderq uelesdonn esme concernantsoientrectifi essiellessonterron esoueffac essiellesont t trait esdefa onillicite. mademande expresse,l'autorit quiaexamin mademandem'informeradelamani redontjepeuxexercermondroitdev rifierles donn es caract repersonnelmeconcernantetdelesfairerecti fierousupprimer,ycomprisdesvoiesderecour spr vues cet gardparledroitnationaldel' tatmembreconcern .L autorit decontr lenationaledanslecasdel Espagnepourle traitementdesdonn esestAgenciaEspa oladeProtecci ndeDatos,calleJorgeJuan6,28001 Madrid Jed clarequ' maconnaissance,touteslesindicationsquej' aifourniessontcorrectesetcompl (e)que toutefaussed clarationentra neralerejetdemademandeoul'annulationduvi sas'ilad j t d livr ,etpeutentra nerdes poursuites p nales mon gard en Application du droit de l' tat membre qui traite la demande.