Démographie médicale et carrières des médecins ...

1 CONDITIONS DE VIE. D mographie m dicale et carri res des m decins g n ralistes : les in galit s entre g n rations Brigitte Dormont* et Anne-Laure Samson**. En France, l'offre de soins ambulatoires est r gul e depuis 1971 par le numerus clausus, qui fixe le nombre d' tudiants admis en deuxi me ann e de m decine. Fix initialement 8 588 places, il n'a vraiment diminu qu' partir de 1978, jusqu' atteindre 3 500. places en 1993. L'arriv e des cohortes nombreuses du baby-boom et la faiblesse des restrictions initiales ont permis l'installation de g n rations nombreuses de m decins d butants. Ce n'est qu' partir de 1987 (soit neuf ans apr s 1978, du fait de la dur e des tudes m dicales) que l'on observe un impact du numerus clausus sur le nombre de m decins d butants. Un panel repr sentatif des g n ralistes du secteur 1 sur la p riode 1983-2004 permet d'analyser les d terminants de leurs honoraires et l'impact des fluc- tuations du numerus clausus sur leurs carri res.

2 La localisation et les revalorisations tarifaires ont un impact consid rable sur les hono- raires. Les profils de carri res des m decins diff rent fortement de ceux des salari s : toutes choses gales par ailleurs, leurs honoraires progressent rapidement en d but de carri re pour diminuer en moyenne d s la douzi me ann e d'exp rience. Tout se passe comme si les m decins pr f raient concentrer leur effort au d but de leur exp rience professionnelle pour all ger ensuite leur charge de travail. Les honoraires des m decins d pendent fortement de la situation de la d mographie m dicale lors de leur installation. L' cart entre les honoraires permanents des diff rentes cohortes peut atteindre 20 %, toutes choses gales par ailleurs. Les cohortes install es dans les ann es 1980 subissent les impacts conjoints du baby-boom et d'un numerus clausus lev : elles per oivent les honoraires les plus faibles.

3 La diminution du numerus clausus a permis d'am liorer la situation des cohortes ult rieures. Une comparaison des distributions d'honoraires en termes de dominance stochastique montre que les carts li s l'h t rog n it non observ e ne compensent pas les diff rences moyennes entre cohortes. * Greqam (CNRS), Universit Paris Dauphine (LEDA-Legos) et IEMS, Lausanne. E-mail : ** EconomiX, Universit Paris 10-Nanterre. E-mail : Cette tude a t r alis e dans le cadre d'une convention de recherche entre l'universit Paris Dauphine et la Direction de la recherche, des tudes, de l' valuation et des statistiques (Drees) du Minist re de la Sant , de la Jeunesse, des Sports et de la vie associative. Les auteurs remercient Nicolas Pistolesi pour ses programmes informatiques sur les tests de dominance stochastique. Ils remercient aussi, pour leurs remarques et suggestions, trois rapporteurs anonymes de la revue, ainsi que Yann Bourgueil, Julien Pouget, Sandy Tubeuf, les participants des s minaire 3S (Drees), IEMS et PSE, ceux des 6 mes journ es Louis-Andr G rard-Varet (Marseille, Juin 2007), ceux du 16th Workshop on Health Economics and Econometrics (Bergen, Septembre 2007) et ceux des 56 mes Journ es de l'AFSE (Paris, Septembre 2007).

4 CONOMIE ET STATISTIQUE N 414, 2008 3. E n France, l'organisation de la m decine ambulatoire se caract rise par la coexis- tence d'un financement sur pr l vements obli- et d'un syst me de paiement l'acte compa- rables au syst me fran ais. Elles ont conduit . une p nurie de m decins se traduisant par des gatoires et d'une grande libert des acteurs au files d'attentes (Kirby, 2002). Aux tats-Unis, niveau d centralis : pour les patients, la libert le contr le du nombre de m decins a marqu . de choix du m decin est totale (1). Pour les l' mergence de la m decine moderne. Un mar- m decins, la libert d'installation est enti re : ch libre des soins tait en place au XIX me si - les mesures visant am liorer la r partition cle, associ des niveaux de formation m dicale g ographique de l'offre de soins ambulatoires tr s h t rog nes.

5 Les m decins am ricains, r u- ont toujours privil gi l'approche incitative. nis au sein de l'American Medical Association cela s'ajoute un syst me de paiement l'acte, (AMA), ont uvr en faveur d'une r forme des qui relie troitement les revenus du m decin au tudes m dicales et d'une homog n isation nombre d'actes d livr s. des crit res retenus pour autoriser l'exercice de la m decine. En 1910, le rapport Flexner, On con oit dans ces conditions les difficult s r dig sous l' gide de la fondation Carnegie connues pour le pilotage des d penses en m de- la demande d'une commission de l'AMA, cine ambulatoire. En dehors des difficult s ins- recommande une uniformisation de la forma- titutionnelles li es la r partition des pouvoirs tion et une d croissance du nombre des coles de d cision entre diff rentes instances adminis- m dicales et du nombre d' tudiants admis.

6 Des tratives (Cour des Comptes, 2007), l'organisa- rentes de monopoles ont-elles pu r sulter des tion m me du syst me rend difficile la ma trise restrictions l'entr e introduites par l'AMA ? de la progression des d penses et la recherche En tout cas, elles ont t appliqu es avec une de leur efficacit . rigueur impressionnante : entre 1900 et 1950, le nombre de dipl m s des coles m dicales est En mati re de r gulation de l'offre de soins rest constant alors que dans la m me p riode, ambulatoires, le seul outil v ritablement utilis la population doublait et que le produit par t te est le numerus clausus : introduit en 1971, il tait multipli par six. En mati re de revenu, la fixe le nombre de places en deuxi me ann e des position des m decins am ricains par rapport tudes de m decine. Nombre de d bats se foca- aux autres professions est exceptionnelle, si on lisent sur son niveau le plus appropri.

7 Fix ini- la compare la position relative de leurs coll - tialement 8 588, il n'a v ritablement diminu gues dans les autres pays de l'OCDE (3). Cette qu' partir de 1978, jusqu' atteindre en 1993 l vation de la position relative des m decins un plancher de 3 500 places. La timidit des aux tats-Unis peut tre attribu e l'action de restrictions initiales a d'abord permis une aug- l'AMA en faveur de restrictions sur le nombre mentation spectaculaire du nombre de m decins de m decins form s (McGuire, 2000).123. lib raux, lequel a pratiquement doubl en trente ans (HCAAM, 2007). Du fait de la dur e des Ces deux exemples montrent que la r gulation tudes m dicales, l'impact du numerus clausus de l'offre de m decins peut r pondre des sur les effectifs de m decins d butants n'a pu objectifs tr s vari s selon le syst me de soins tre observ qu' partir de 1987 (2).

8 L'amorce concern : ma trise des d penses dans le cadre d'une diminution de la densit m dicale n'ap- d'un syst me o l'assurance est universelle et para t qu'au d but des ann es 2000 (Bessi re et les tarifs r gul s (Canada) ; limitation de l'offre al., 2004). Le spectre d'une p nurie de m de- dans un syst me o les tarifs sont g n ralement cins est maintenant r guli rement agit pour libres afin de maximiser le niveau de revenu des obtenir une augmentation du numerus clausus. m decins ( tats-Unis). Ces exemples illustrent Pour 2008, celui-ci est relev 7 300 places. les enjeux associ s la r gulation du nombre de Cette mesure ignore que la densit de g n ralis- m decins : le niveau de leur revenu et celui des tes observ e en France est l'une des plus lev es d penses de soins. des pays de l'OCDE, se situant au deuxi me rang apr s la Suisse (HCAAM, 2007).

9 Elle masque que le vrai probl me en mati re d'acc s 1. Du moins jusqu' r cemment : appliqu e partir de 2005, aux soins n'est pas le nombre de m decins, mais la loi du 13 ao t 2004 met en place le parcours de soins coor- donn s, avec la d signation par chaque assur d'un m decin leur r partition g ographique. traitant. 2. La dur e des tudes pour tre m decin g n raliste est de neuf ans en 1978. La r gulation quantitative de l'offre de m de- 3. En moyenne, leur revenu est 4,2 fois plus lev que le PIB par cins n'est pas une sp cificit fran aise. Des t te pour les g n ralistes et 6,6 fois plus lev pour les sp cialis- tes (OCDE, 2006). Ces valeurs les placent en t te des pays d ve- restrictions s v res ont t adopt es au Canada, lopp s. Pour la France, les proportions correspondantes sont 2,8. pays dot d'une assurance maladie universelle (g n ralistes) et 4,6 (sp cialistes).

10 4 CONOMIE ET STATISTIQUE N 414, 2008. Comment la r gulation de la d mographie commerciaux (BNC, r pertori es dans les sta- m dicale influence-t-elle les carri res des m de- tistiques fiscales de la Direction G n rale des cins en France ? En nous limitant aux g n ralis- Finances Publiques) et du panel de m decins de tes du secteur 1, nous estimons des fonctions de la CNAMTS. gains visant expliquer leurs honoraires ou leurs revenus. Ces fonctions permettent d'identifier Les r sultats conom triques sont compl t s par diff rents effets : celui de la date, qui mesure une analyse en termes de dominance stochasti- un choc temporel affectant tous les m decins que. Cette approche permet de d passer l' va- de fa on identique une ann e donn e ; celui de luation des diff rences de niveaux moyens en l'exp rience, li l' volution dans le temps de comparant les distributions d'honoraires entre l'activit du m decin depuis son installation ; g n rations.