ADHS bei Kindern und Jugendlichen …

1 1 leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugend rzte aktualisierte Fassung Januar 2007 Mit Update des Kapitels Medikament se Therapie M rz 2014 ADHS bei Kindern und Jugendlichen (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivit ts-St rung) KRANKHEITSBEZEICHNUNG Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivit ts-St rung Nach DSM-IV [4]: Aufmerksamkeits-Defizit / Hyperaktivit ts-St rung Subtypen: vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ vorwiegend unaufmerksamer Typ ( ADS ) kombinierter Typ ADHS, nicht n her bezeichnet (Schl ssel f r alle Subtypen: nach ICD-10) [13] Nach ICD-10 [26]: Hyperkinetische St rungen Subtypen: St rung von Aktivit t und Aufmerksamkeit ( ) Hyperkinetische St rung mit St rung des Sozialverhaltens ( ) Andere hyperkinetische St rungen ( ) Die leitlinie der AG ADHS legt wie die Leitlinien der American Academy of Pediatrics [2,3] f r den Krankheitsbegriff die Kriterien nach DSM-IV zugrunde.

2 Damit findet auch der vor-wiegend unaufmerksame Subtyp ( ADS ) die klinisch notwendige diagnostische und thera-peutische Ber cksichtigung. Diese Patienten w rden mit der strengeren Definition nach den ICD-10-Kriterien nicht erfasst, da dabei in allen drei Bereichen Aufmerksamkeit, Hyperakti-vit t, Impulsivit t Probleme vorhanden sein m ssen. Nach den European clinical guidelines for hyperkinetic disorder first upgrade [22] ist es hilfreich, beide Konzepte gestuft zu benut-zen. 1. DEFINITION UND BASISINFORMATION Definition: ADHS liegt vor, wenn unaufmerksames und impulsives Verhalten mit oder ohne deutliche Hyperaktivit t ausgepr gt ist, nicht dem Alter und Entwicklungsstand entspricht und zu deutlicher Beeintr chtigung in verschiedenen sozialen Bezugssystemen und im Leis-tungsbereich von Schule und Beruf f hrt. Diese Auff lligkeiten sollen l nger als 6 Monate bestehen und beeintr chtigende Symptome von Hyperaktivit t-Impulsivit t und Unaufmerk-samkeit sollen bereits vor dem Alter von 7 Jahren vorhanden gewesen sein.

3 Die Symptome sollen nicht ausschlie lich im Rahmen einer tief greifenden Entwicklungsst rung ( Autis-mus-Spektrum) oder Psychose auftreten und nicht besser durch andere somatische oder psychiatrische St rungen erkl rt werden k nnen [4]. Pathogenese: ADHS wird als ein neurobiologisch heterogenes St rungsbild mit Dysfunktio-nen in Regelkreisen zwischen pr frontalem Kortex, parietooccipitalem Kortex, Basalganglien und Cerebellum auf dem Boden einer Neurotransmitterfunktionsst rung im dopaminergen System gesehen. Noradrenerges und serotoninerges System sind ebenfalls betroffen. Dabei haben genetische Faktoren eine gro e Bedeutung [11]. Auch Fr hgeburtlichkeit, Alkohol, Nikotin und andere Drogen in der Schwangerschaft sowie schwere cerebrale Erkrankungen k nnen zu einem hnlichen Erscheinungsbild f hren [Lit. bersicht bei 25]. 2 Neurophysiologisch f hren die Dysfunktionen verschiedener Regelkreise zu einer St rung der Informationsverarbeitung, der Reaktionszeiten und Beeintr chtigung der Kontrolle von Motorik, Aufmerksamkeitssteuerung und exekutiver Funktionen.

4 Neuropsychologisch kommt es zu einer unzureichenden automatisierten Selbstregulation der Aufmerksamkeit und exekutiver Funktionen, die das probleml sende Denken, zielgerichtetes und flexibles Verhalten, Steuerung von Antrieb, Motivation und Affekt betreffen. Damit ver-bunden sind die St rung der Impulsivit t und die Hyperaktivit t. Die Auspr gung und Intensi-t t der Symptomatik werden durch Milieubedingungen mit beeinflusst. Das Verhalten l st seinerseits bei der Umgebung negative Reaktionen aus, umso mehr, je ung nstiger die Milieubedingungen sind; bedeutsam ist dabei auch, dass relativ h ufig Eltern selbst von ADHS betroffen sind. Intensit t der Symptomatik und St rungen im Selbstregula-tionsprozess k nnen dadurch weiter zunehmen, was die Entwicklung von assoziierten St -rungen wie oppositionelles Verhalten, Aggressivit t, ngste, Depression beg nstigt. H ufigkeit: Pr valenzraten sind abh ngig von den zugrunde gelegten Diagnosekriterien (DSM-IV, ICD-10, DSM-IV-Vorl ufer), Alter, Erhebungsmethode und befragtem Personen-kreis (Lehrer, Eltern).

5 Aus international an der allgemeinen Bev lkerung erhobenen Daten [2] ergibt sich eine H ufigkeit von 9,2% (5,8-13,6%) f r Jungen und 2,9% (1,9-4,5%) f r M d-chen. Neuere deutsche Erhebungen [8] fanden bei 6-10 Jahre alten Kindern in 6% eine ADHS (nach DSM-IV). Fr here deutsche Studien [6] zeigten eine Jungen/M dchen-Relation zwischen 2:1 beim vorherrschend unaufmerksamen Subtyp und 5:1 beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp. Verlauf: Symptome treten vom S uglings- bis ins Erwachsenenalter auf mit lebensalter- und geschlechtstypischer Symptomauspr gung, wobei bei Jugendlichen die hyperaktive Symp-tomatik abnimmt bei Bestehenbleiben der Aufmerksamkeitsst rung und Impulsivit t bis ins Erwachsenenalter. Bei weiblichen Betroffenen berwiegt in allen Altersstufen meistens die Aufmerksamkeitsst rung. Folgen und Risiken einer unbehandelten ADHS sind aus der nachstehenden Darstellung der lebensalterbezogenen Symptomenbilder erkennbar.

6 2. KERNSYMPTOME, HINWEISSYMPTOME, ASSOZIIERTE ST RUNGEN Kernsymptome: Aufmerksamkeitsst rung Hyperaktivit t Impulsivit t Hinweissymptome: Hinweisend auf ADHS sind Verhaltens- und Leistungsauff lligkeiten aus dem Bereich der Kernsymptome und der assoziierten St rungen in jeweils altersvariabler Auspr gung: S uglingsalter: Regulationsst rungen mit unerkl rlichen lang dauernden Schreiphasen, motorischer Unruhe, Ess- und Schlafproblemen, auch Ablehnung von K rperkontakt, Misslaunigkeit; anstrengend f r die Eltern. Bei derartigen Symptomen im S uglingsalter kann sp ter in etwa 30% eine ADHS diagnostiziert werden. Kleinkindalter (einschlie lich Kindergartenalter): Plan- und rastlose Aktivit t, schnelle, h ufige und unvorhersagbare Handlungswechsel, geringe Ausdauer bei Einzel- und Grup-penspiel, ausgepr gte Trotzreaktionen, mangelnde Regelakzeptanz, unberechenbares Sozi-alverhalten; Teilleistungsschw chen bez glich auditiver und visueller Wahrnehmung, Fein- und Grobmotorik; vermehrte Unfallgef hrdung; auffallend fr her Spracherwerb oder auch verz gerte Sprachentwicklung; keine best ndigen Freundschaften, Kind und Eltern isoliert.

7 Grundschulalter: Mangelnde Regelakzeptanz in Familie, in Spielgruppe und Klassenge-meinschaft, St ren im Unterricht, Probleme bei den Hausaufgaben, wenig Ausdauer, starke Ablenkbarkeit, emotionale Instabilit t, geringe Frustrationstoleranz, Wutanf lle, aggressives Verhalten, schlechte Schrift, chaotisches Ordnungsverhalten; andauerndes Reden, Ger uscheproduktion, berhastetes Sprechen (Poltern); unpassende Mimik, Gestik und K r-persprache; Ungeschicklichkeit, h ufige Unf lle; Lese-Rechtschreib-Schw che, Rechen-schw che, Lern-Leistungsprobleme mit Klassenwiederholungen, Umschulungen; keine dau-erhaften sozialen Bindungen, Au enseitertum; niedriges Selbstbewusstsein. 3 Adoleszenz: Unaufmerksamkeit, Null-Bock-Mentalit t, Leistungsverweigerung, oppositio-nell-aggressives Verhalten, stark vermindertes Selbstwertgef hl, ngste, Depressionen; Pr -ferenz f r soziale Randgruppen, erh hte Risikobereitschaft, h ufiger Verkehrsunf lle, Nei-gung zu Delinquenz, Alkohol, Drogen; vermehrt Fr hschwangerschaften.

8 Erwachsenenalter: Innere Unruhe, Schusseligkeit, Vergesslichkeit; M he, Aufgaben zu planen und zu Ende zu bringen; Neigung, Wichtiges bis zum letzten Moment aufzuschieben; Unbest ndigkeit von beruflichen und sozialen Bindungen; ngste, Depression, J hzorn; Nei-gung zu Delinquenz, Alkohol, Drogen; erh hte Risikobereitschaft, h ufiger Unf lle; Essst -rungen. "Tr umertyp (vorwiegend unaufmerksamer Typ nach DSM-IV; berwiegend bei M d-chen): Starke Stimmungsschwankungen, missmutig, unzufrieden, innerlich unruhig; fehlen-de Selbstorganisation: vergesslich, unp nktlich, tr delt; schlechte Leistung trotz Anstren-gung, mangelnde Ausdauer und Konzentration; keine anhaltenden Freundschaften; Sucht-verhalten: S igkeiten, Cola, Nikotin, Kaffee; Zw nge, z. B. Einkaufen, Sortieren; N gelkau-en, Selbstverletzungen. Im sp teren Verlauf wird die Alltagsbew ltigung zunehmend proble-matisch durch ngste, Depressionen.

9 Tr umer fallen zun chst weniger deutlich auf als die Hyperaktiven und werden deswegen auch sp ter diagnostiziert. Hyperaktiv-impulsive Verhaltensauff lligkeiten werden in der Regel schon fr h und deutlich erkennbar. Die Aufmerksamkeitsst rung wird oft erst mit den Leistungsanforderungen der Schule deutlich auff llig. Sublime Ausdrucksformen davon finden sich aber als zentrale Steuerungsst rung bereits im Kleinkindalter: mangelnde Merkf higkeit, auditive und visuelle Wahrnehmungsprobleme, schnelle Blickwechsel, polternde Sprache, unkoordinierte Bewe-gung. H ufig zu beobachtende positive Eigenschaften: Ideenreichtum, k nstlerische Kreativit t, Begeisterungsf higkeit, Hilfsbereitschaft, Gerechtigkeitssinn. Assoziierte St rungen k nnen schon fr h in die Kernproblematik eingewoben sein, teils auch verst rkt durch Reaktion auf ung nstiges Verhalten der Umgebung. Es ist wichtig, aus-gepr gte assoziierte St rungen im individuellen Symptomenspektrum zu erkennen, da sie sich ung nstig auf die Prognose auswirken und spezielle therapeutische Ma nahmen erfor-dern: - Oppositionelle St rungen des Sozialverhaltens - Aggressive Verhaltensst rungen - Depressive St rungen - Angstst rungen - Zwangsst rungen - Lernst rungen, Teilleistungsschw chen - Sprach-, Sprechst rungen - Tic-St rungen, Tourette-Syndrom - Enuresis, Enkopresis W hrend beim kombinierten Subtyp alle assoziierten St rungen vorkommen k nnen, sind beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp h ufiger oppositionelle und aggressive St rungen, beim unaufmerksamen Subtyp, der insbesondere bei M dchen vorkommt, h ufiger ngste, De-pressionen und Lernst rungen zu finden.

10 3. DIAGNOSTIK Zielsetzung Sichern der Diagnose Differentialdiagnostische Abgrenzung Erfassen der qualitativen und quantitativen Auspr gung der individuellen Symptomatik Erkennen individueller Umgebungsbedingungen (Aggravationsumst nde und Ressourcen) Dies schlie t auch ein: die 5 Bereiche der multimodalen Sozialp diatrischen Diagnostik [1]: 4- Entwicklungsstand / Intelligenz - K rperlicher neurologischer Befund - Psychischer Befund - Psychosozialer Hintergrund - tiologische Abkl rung und die 6 Achsen des multiaxialen Klassifikationssystems der Kinder- und Jugendpsychiatrie[19]: - Klinisch psychiatrisches Syndrom - Umschriebene Entwicklungsst rungen - Intelligenzniveau - K rperliche Symptomatik - Aktuelle assoziierte abnorme psychosoziale Umst nde - Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung Zusammenstellung diagnostischer Verfahren Anamnese: Sozialanamnese: Wohn- und Familiensituation, Geschwisterreihe, Familienstand, berufliche Situation und Bildungsweg der Eltern, Tagesablauf, Alltagsaktivit ten, gemeinsam verbrach-te Zeit, Erziehungsstil der Eltern, Hausaufgabensituation, Spielen, Freundschaften, St r-ken/Hobbies Familienanamnese: Erkrankungen in der Familie auch Verhaltensauff lligkeiten und Lern-Leistungs-Karriere-Besonderheiten, Alkohol-, Nikotin-, Drogenabusus, psychiatrische Er-krankungen {III, B} Eigenanamnese: Vorgeschichte zu Schwangerschaft, Geburt, Entwicklung {IIa, B}, Vorer-krankungen, Vorbehandlungen, derzeitige sonstige Beschwerden, auch Schlaf- und Ess-probleme; Gespr ch mit dem Betroffenen zum Selbsterleben {IV} Fremdbeurteilung des st rungsspezifischen Bildes: durch Exploration der Eltern {III, B}, Er-zieher, Lehrer, anderer Betreuer zu Sozial-, Lern-, Leistungsverhalten, Pers nlichkeitsstruk-tur, Gruppenverhalten.