Transcription of Nous soussignés, Madame (nom, prénom) …
1 nous soussign s, Madame (nom, pr nom) .. m re repr sentante l gale Et Monsieur (nom, pr nom).. p re repr sentant l gal autorisons la prise de vue titre gratuit et l utilisation des photographies r alis es de notre fille, notre fils (1) Nom, Pr nom de l l ve : .. El ve de la classe de : .. Etablissement (nom et adresse) : .. pour illustrer ses s quences p dagogiques dans le cadre suivant (1) : - publication par l Acad mie de Dijon de brochures consacr es l ducation, - support multim dia, - site web. nous attestons avoir pris connaissance du fait que nous disposons d un droit d acc s, de modification et de suppression des donn es concernant notre fille, notre fils (article 34 de la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978). Date Date Signature de la m re Signature du p re ou de la repr sentante l gale ou du repr sentant l gal (1) rayer la ou les mention(s)
