Transcription of Cetoacidosis Diabética
1 Bracho F. Cetoacidosis diab tica Volumen 2, N mero 1, Enero 2005. Revisi n R pida Cetoacidosis Diab tica Francisco Bracho MD. Medico Internista e Intensivista egresado del Postgrado de Medina Critica y Terapia Intensiva del Hospital Universitario de los Andes, M rida, Venezuela. e-mail: INTRODUCCI N: ni os la CAD ocurre en 25 a 40% de los La Cetoacidosis Diab tica (CAD) constituye debutantes con esta enfermedad, porcentaje este todav a una causa importante de morbilidad en cada vez mas en aumento4. pacientes diab ticos mal tratados o En el adulto, los factores precipitantes m s inadecuadamente instruidos. La incidencia anual comunes de CAD son los infecciosos (30-39%);. varia entre 4-8 episodios por cada 1000 pacientes Omisi n o uso de inadecuadas dosis de insulina al a o y es causa del 20 al 30% de las formas de (21-49%) y Diabetes Mellitus debutante (20- presentaci n de una diabetes tipo 1 e inicialmente 30%).
2 Otros posibles precipitantes son el infarto se caracteriza por una producci n aumentada de agudo al miocardio, accidentes cerebro vasculares, cuerpos cet nicos con elevadas concentraciones pancreatitis aguda, uso de medicamentos con plasm ticas de los cidos acetoac ticos e efecto hiperglicemiante como esteroides o hidroxibut rico1. Esta entidad y el Estado diaz xido; el embarazo y la cirug a. En algunos Hiperosmolar Hipergluc mico (EHH) representan casos (2 a 10%) de los casos no se puede dos extremos en el espectro de cuadros de identificar factor precipitante2 (Ver Cuadro 1) En descompensaci n severa de la Diabetes Mellitus pediatr a la mayor causa de CAD la constituye el siendo de las principales causas para la admisi n abandono o falla de la terapeutica4 generalmente en el hospital de pacientes con diabetes y est n en ni os de familias con bajo estatus catalogadas entre las emergencias endocrino- socioecon mico que dificultan la adquisici n de la metab licas que pueden requerir manejo en la insulina.
3 Unidad de Cuidados Intensivos2. La tasa de mortalidad en los pacientes con CAD es de menos Cuadro N 1. del 5% en centros experimentados mientras que la Factores Precipitantes de Cetoacidosis Diab tica tasa de mortalidad en pacientes con EHH. permanece elevada en aproximadamente un 15% Abandono o errores en la administraci n de la de los casos y su pronostico es peor en extremos Insulina de la vida y en presencia de coma e hipotension3. Inicio de una Diabetes Juvenil El presente trabajo aun cuando dista de ser una Infecciones: exhaustiva exposici n sobre este tema, pretende Neumon as ser una revisi n r pida y actualizada sobre una Infecciones respiratorias de v as altas entidad altamente frecuente en nuestra poblaci n Amigdalitis como la CAD.
4 Infecciones Urinarias Colecistitis FACTORES PRECIPITANTES: Otras Aun cuando la CAD ocurre mas frecuentemente Vasculares: en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 tambi n Infarto de Miocardio puede ocurrir en sujetos con Diabetes Mellitus Enfermedad Cerebro Vascular tipo 2 y generalmente se presenta en el caso de los Traumatismos graves adultos en sujetos j venes entre 28 y 38 a os2; en Estr s Ps quico F rmacos: MEDICRIT Vol 2 Num 1 Enero 2005 9. Bracho F. Cetoacidosis diab tica Glucocorticoides como una acidosis metab lica con anion gap Diaz xido aumentado5. Difenilhodantoina Las prostaglandinas I2 y E2 generadas por el Litio tejido adiposo y que se ven aumentadas en la Tiazidas.
5 CAD pueden llevar a ca da de la resistencia Embarazo y sus complicaciones vascular perif rica y otros hallazgos comunes Cirug a como taquicardia, hipotensi n, nauseas, v mitos, y dolor abdominal2. Modificado de: Farreras-Rozman, Medicina El ri n juega un rol clave en el desarrollo de la Interna, Ediciones Harcourt, a o 2000 hiperglicemia y CAD. El umbral normal para la reabsorci n de glucosa es de 240 mg/dl, el cual FISIOPATOLOG A: cuando es excedido determina la precipitaci n la Los mecanismos subyacentes b sicos que llevan a glucosa hacia la orina generando glucosuria. la CAD resultan de los efectos de la deficiencia de Cuando la funci n renal es normal y la hidrataci n insulina y las elevaciones de las hormonas es mantenida, la glucosuria previene la elevaci n contrareguladoras ( glucagon, epinefrina, cortisol significativa de los niveles s ricos de glucosa.)
6 No y hormona de crecimiento ) en el h gado y en el obstante la diuresis osm tica lleva a hipovolemia tejido adiposo as como tambi n de la diuresis que eventualmente conduce a una ca da de la tasa osm tica inducida por hiperglicemia en el ri n y de filtraci n glomerular, que a su vez exacerba la la disminuci n de la captaci n perif rica de hiperglicemia. La diuresis osm tica inducida por glucosa 2. glucosuria lleva a anormalidades electrol tico- El incremento de la producci n de glucosa metab licas en la CAD. Agua libre, sodio, hep tica representa el mayor disturbio patol gico magnesio y fosfatos son excretados a la orina con responsable de la hiperglicemia. La insulina la glucosa.
7 Los ceto cidos act an como aniones promueve las v as de almacenamiento y s ntesis no reabsorbibles que son excretados como sales de en el h gado que incluye glucog nesis y sodio y potasio lo que lleva a una depleci n de lipog nesis. En ausencia de ella hay predominio tales iones. No obstante a pesar de dichas perdidas de las hormonas contrareguladoras lo que provoca de potasio, muchos pacientes cursan con aumento de la gluconeog nesis y de la hipercalemia. Tal hipercalemia resulta de la glucogenolisis, adem s de la disminuci n de la p rdida del estimulo de la insulina que captaci n tisular de glucosa todo lo cual lleva a la t picamente mueve el potasio al interior celular y hiperglicemia caracter stica1,2.
8 El estado de acidosis que junto al movimiento de Sin insulina la actividad de la lipoprotein-lipasa agua desplazan el potasio del espacio intracelular disminuye, lo que lleva a un incremento de los al extracelular. Es por ello que la rehidrataci n y niveles de l pidos, adem s en presencia de bajos la terapia con insulina redistribuye el potasio al niveles de insulina hay disminuci n de la interior celular disminuyendo dram ticamente los actividad de la lipasa tisular lo que causa la niveles s ricos de este ion, lo que es un aspecto liberaci n de cidos Grasos Libres (AGL) y importante durante el manejo terap utico de la glicerol a la circulaci n. La hipercetonemia CAD2. aparece como consecuencia de un incremento de En definitiva podemos decir que las la cetog nesis hep tica, junto a una disminuci n consecuencias de la CAD sobre el equilibrio cido de la cetolisis perif rica la cual se ve favorecida base y electrol tico del individuo est n dados por por la mayor oferta al h gado de AGL.
9 Estos AGL la presencia de una acidosis metab lica con Anion bajo efecto del glucagon por disminuci n de la GAP aumentado (>14); Perdida de 75 a 150. malonil-CoA y aumento de la enzima carnitil-acil- ml/kg de agua (aproximadamente 6 litros);. transferasa, atraviesan la membrana mitocondrial Perdida de 7-10 meq/kg de sodio; Alteraciones en y luego previa -oxidaci n se convierten en cido la homeostasis del Potasio en las que puede estar acetoac tico, cido hidroxibutirico y acetona5. aumentado o disminuido y alteraciones en la Ocasionalmente las elevaciones predominantes de homeostasis del f sforo en la que puede estar cido hidroxibutirico al no detectarse con t cnicas disminuido.
10 A base de nitroprusiato producen falsos negativos en determinaciones urinarias de cuerpos CLINICA Y DIAGNOSTICO. cet nicos. Adem s la presencia de cuerpos Caracter sticamente encontramos la CAD en cet nicos en sangre junto al cido l ctico en pacientes j venes quienes muchas veces debutan ausencia de mecanismos compensatorios de esta forma de una Diabetes Mellitus tipo 1. adecuados es lo que hace caracter stica a la CAD estos pacientes ingresan generalmente con MEDICRIT Vol 2 Num 1 Enero 2005 10. Bracho F. Cetoacidosis diab tica alteraciones del nivel de conciencia que van desde orina, los que asociados a un pH < , un la simple desorientaci n y somnolencia hasta el Bicarbonato Serico < 15 mEq/lt; Cuerpos estupor y el coma.
