Opioïdes de palier 3 : Dénomination Commune Internationale ...

1 Opio des de palier 3 : D nomination Commune Internationale Voies d'administration nom de sp cialit s Morphine en mg Oxycodone en mg Hydromorphone Fentanyl en Citrate de fentanyl en mg g/h en g Voie . Voie injectable IV Effentora Voie orale Voie sous-cutan e Voie intraveineuse Voie orale Voie orale transdermi- Cp gingival ou sublingual SC que 100-200 400 - 600-800 g Actisk nan gel LI. Moscontin Durog sic Actiq . 5 10 20 30 mg Sk nan Sophidone . patch B tonnet transmuqueux S vredol cp s cable Oxycontin Oxynorm 200-400 -600-800. g lule LP g lule LP Matrifen . LI comprim LP g lule LI Oxynorm injectable 1200-1600 g 10 - 30 - 60 Morphine injectable Morphine injectable 4 - 8 mg Patch 10 20 mg 5 - 10 - 20 - 40 - 5 - 10 - 20 mg ampoule Instanyl . - 100 - 200 ampoule ampoule 16 - 24 mg Fentanyl Ge . Oramorph 80 - 120 mg Oxynormoro 10 mg/1ml Solution par voie nasale mg 10 - 20 - 50 - 100 - 400 - 10 - 20 - 50 - 100 - 400 - 12 g/h 50 - 100 -200 g unidose LI LI 20 mg/2ml 500 mg 500 mg possibilit 25 g/h Abstral.

2 10 30 100 mg/5ml ne pas craser les 5 - 10 - 20 mg 50 mg/1ml possibilit d'ouvrir les 50 g/h Oramorph solution Cp sublingual comprim s 200 mg/20 ml 100-200 -300-400 - d'ouvrir les g lules 75 g/h buvable LI 20 mg/ml 600-800 g g lules 100 g/h (4 gouttes = 5 mg). Tableau d' quianalg sie des opio des de palier 3. Dose En cas d'Acc s Dose en Dose Interdose en Dose en Interdose en Interdose Dose en mg Douloureux Interdose en mg mg mg Dose en mg par Interdose en mg en mg en mg Dose pour Paroxystique mg par en mg mg par entre 1/10 me et par 24h entre 1/10 me et 1/6 me entre 1/10 me et entre 1/10 me et 24h par entre 1/10 me 72h en g (ADP). 24h par 24h 24h 1/6 me 1/6 me 1/6 me 24h et 1/6 me D buter par le plus 20 2 3 10 1 1,5 6,5 0,6 1 10 1 1,5 6,5 0,6 1 petit dosage. 40 4 6 20 2 3 13 1 2 20 2 5 13 1 2 4 12 En cas 60 6 10 30 3 5 20 2 3 30 3 5 20 2 3 8 25 d'inefficacit , administrer de 80* 8 13* 40 4 7 27 3 4 40* 4 6,5* 27 3 4 12 25 nouveau le m me 120 12 20 60 6 10 40 4 7 60 5 10 40 4 7 16 50 dosage 30 min pour Effentora et 160 16 26 80 8 13 53 5 9 80 8 13 53 5 9 20 75.

3 Actiq et 10min 180 18 30 90 9 15 60 6 10 90 9 15 60 6 10 24 75 pour l'Instanyl . 200 20 33 100 10 17 67 7 11 100 10 16 67 7 11 28 75 Ne pas utiliser plus de deux unit s pour 240 24 40 120 12 20 80 8 13 120 12 20 80 8 13 32 100 traiter un m me 280 28 47 140 14 23 93 9 16 140 14 23 93 9 16 36 125 ADP. 300 30 50 150 15 25 100 10 17 150 15 25 100 10 17 40 125. Si le premier 360 36 60 180 18 30 120 12 20 180 18 30 120 12 20 48 150 dosage tait 400 40 66 200 20 33 133 13 22 200 20 33 133 13 22 56 175 suffisant, reprendre 480 48 80 240 24 40 160 16 27 240 24 40 160 16 27 64 200 la m me posologie en cas de nouvel 540 54 90 270 27 45 180 18 30 270 27 45 180 18 30 72 225 ADP. 600 60 100 300 30 50 200 20 33 300 30 50 200 20 33 84 250 Dans le cas 720 72 120 360 36 60 240 24 40 360 36 60 240 24 40 100 300 contraire, prendre le dosage sup rieur. 900 90 150 450 45 75 300 30 50 450 45 75 300 30 50 120 375.

4 1000 100 166 500 50 83 333 33 56 500 50 83 333 33 56 140 Ne pas d passer 425 4 prises par 24. heures. - Seules les sp cialit s soulign es sont disponibles au CHU de Rouen - LI : lib ration imm diate - LP : lib ration prolong e - Une interdose est une dose d'opio de LI suppl mentaire, administr e en cas d'acc s douloureux chez un patient atteint de cancer recevant un traitement opio de de fond. - L'interdose sera calcul e sur la base d'1/10 1/6 de la dose de fond sur 24h. Respecter un intervalle de 4 heures entre chaque interdose LI per os. Augmenter la dose de fond de 30 % si le malade consomme au moins 4 interdoses dans les 24 derni res heures - R servez les citrate de fentanyl aux Acc s Douloureux Paroxystiques (Exacerbation intense passag re) en raison de leur profil pharmacocin tique, chez un malade recevant un traitement opio de de fond. * Comment lire le tableau : un malade qui a 40 mg matin et soir de Sk nan ( dose en mg par 24 h de 80 ) avec des interdoses d'Actisk nan de 10 mg EQUIVAUT un malade qui a 20 mg d'Oxycontin matin et soir (dose en mg par 24 h de 40) avec des interdoses d'Oxynorm 5 mg Pr ambule : Surveillance : chelle R (respiration) et S (s dation).

5 - Formes LP ( Lib ration Prolong e) per os : d lai d'action 1 2h - Objectif : permet d' valuer la tol rance dur e d'action 12h - Fr quence respiratoire - Formes LI ( Lib ration Imm diate ) per os : d lai d'action 30min 1h - - Niveau de conscience dur e d'action 4h NB : le myosis signe une impr gnation et non un surdosage - Voie transdermiques : d lai d'action 12h dur e d'action 72h - Voie sublinguale, gingivale et transmuqueuse: d lai d'action 10 30min, Si surdosage (fr quence respiratoire < 10 / min chez l'adulte, < 15 / min pour - Voie Nasale : d lai d'action 6 min l'enfant < 5 ans, < 20 / min chez le nourrisson, score de s dation S > 2 +/- myoclonies). Titration Arr ter l'opio de, stimuler la personne, hydrater, mettre l'oxyg ne, appeler le Objectif : d terminer la dose de morphine, pour un patient na f de m decin, pr parer l'antidote. morphinique, Antidote : NALOXONE 0,4mg/ml (IV, SC, IM).

6 En cas de douleur aigu , justifiant d'un traitement par antalgique de palier 3 Pr paration d'1 ampoule de 10 ml avec une 1 ampoule de NALOXONE et 9 ml de jusqu' l'obtention d'un seuil analg sique s rum physiologique. Le malade pr sente une EVA > 4 Injection intraveineuse de 1 ml toutes le 2 min jusqu' obtention d'une fr quence respiratoire > 10/min et/ou d'un score de s dation < 1. - Par voie orale Relais par une perfusion IV de la dose d'induction sur 3 4 heures. Pendant les douze premi res heures : Si voie IV impossible, injection en SC d' ampoule de NALOXONE renouveler Administration toutes les 4 heures d'une dose de morphine LI sur si besoin. la base de 1mg/kg/24h pour les adultes et les enfants > 6 mois, de Le but est de supprimer le surdosage mais attention ne pas n gliger la 0,5 mg/kg/24h pour les sujets g s ou insuffisants r naux et les r apparition de la douleur.

7 Nourrissons < 6 mois. chelle R et S. H0. R=0. chelle R. Respiration sans g ne S=0. chelle S. veill . Recommandations / Guide pour R=1. et fr > 10. Respiration ronflante S=1 Somnolent,ais ment veillable la prise en charge de la douleur et fr > 10. R=2 Respiration irr guli re S=2 Somnolent la plupart du temps, par des antalgiques de palier 3. Interdoses (bolus) possibles de 1/6 me 1/10 me de la dose sur 24h. et fr < 10 r veillable la stimulation verbale, Intervalle minimum de 1h entre chaque interdose, jusqu' obtention R=3 Pauses - Apn es S=3. tirage Somnolent la plupart du temps, ( opio des ). d'une antalgie suffisante r veillable la stimulation tactile dans la douleur canc reuse A la douzi me heure : administrer la dose de fond sous forme de morphine LP soit la quantit de morphine administr e pendant les douze Effets ind sirables et coprescription premi res heures (les 3 doses syst matiques de morphine LI plus les bolus - les naus es et vomissements, sont transitoires et peuvent tre pr venus entre H0 et H11) + 1 interdose LI correspondant la dose LP administr e.

8 Par un anti m tique ( type Motilium ou Primp ran ). - la constipation qui sera constante, doit tre pr venue syst matiquement - Par voie IV par la prescription d'un laxatif non stimulant comme un macrogol (type Forlax ). Imm diatement - la somnolence doit dispara tre apr s les 48 72 premi res heures - les hallucinations ou les sensations tranges (pr sences d'ombres). En Administration en IV lente de 1 5 min sur la base de 0,1mg/kg cas de g ne du patient, il convient de pratiquer une rotation des opio des ou de chez l'adulte et chez l'enfant > 6 mois puis r valuation apr s un diminuer la posologie. Le traitement par Haldol doit tre le dernier recours. G raldine Canchon, Pharmacien d lai de 5 7 min. 0,05 mg/kg chez le nourrisson < 6 mois. lisabeth Gu don, M decin Soins Palliatifs Relais en qui-analg sie chez un patient dont la douleur est soulag e Si EVA > 3, administration suppl mentaire 1) Passage de la voie parent rale ( IV ou SC ) la voie orale Arr ter la voie parent rale 2 heures apr s la premi re prise de morphine LP orale.

9 2) Passage de la voie orale LP la voie IV ou SC , si voie orale impossible. Pour le CLUD. Administration suppl mentaire pour atteindre le seuil analg sique de 2 3 mg/5min chez l'adulte, 0,05mg/kg chez Arr t de l'opioide oral LP. En cas de douleur, donner des interdoses en SC ou IV version Juillet 2010. des posologies quianalg siques la forme orale LP pr c dente. D buter la SAP. l'enfant > 6 mois. Pas de r injection si < 6 mois ou les injections/4 heures, 10 heures apr s l'arr t de la forme orale. Entretien 3) Passage de la voie orale LP la voie transdermique Appliquer le patch lors de la derni re prise d'opio de oral LP. Par r injections IV toutes les 4 heures d'une dose gale la dose Remarque : le passage de la voie transdermique la voie orale n cessite une CLUD 2010. de charge + interdoses de 1/6 me 1/10 me de la dose de 24h. titration, vous pouvez demander conseils l'EMSP.

10 Intervalle minimum de 1h entre chaque interdose. R glementation Les antalgiques de palier 3 sont des stup fiants. Leur prescription pour un patient hospitalis . Chez la personne g e, insuffisant r nal ou h patique, un intervalle de sera r alis e sur un bon de carnet souche rose, et pour un patient ambulatoire, sur une Document disponible sur GEDI et le site internet du CLUD. 6 ordonnance s curis e. Elle sera r dig e en toutes lettres sans rature. Seule la version lectronique est valide heures devra tre respect entre 2 r injections.