Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson ...

1 Actas Dermosifiliogr 2000;91:541-551. FORMACI N M DICA CONTINUADA. Necr lisis epid rmica t xica y s ndrome de Stevens-Johnson : clasificaci n y actualidad terap utica Resumen. La necr lisis epid rmica t xica (NET) y el IGNACIO GARC A DOVAL*. JEAN-CLAUDE ROUJEAU**. s ndrome de Stevens-Johnson (SSJ) constituyen un espectro de MANUEL J. CRUCES PRADO*. la misma enfermedad, compartiendo aspectos etiol gicos, *Servicio de Dermatolog a. Hospital Provincial de Pontevedra. patogen ticos, histol gicos y terap uticos. Casi todos (si no **Servicio de Dermatolog a. todos) los casos son inducidos por f rmacos. NET y SSJ pueden Hospital Henri-Mondor. Universidad Paris XII, distinguirse cl nicamente del eritema multiforme, que debe Cr teil. Francia. considerarse una enfermedad distinta.

2 La patogenia de la NET. y del SSJ es poco conocida, pero se acepta que intervienen reacciones inmunol gicas y un mecanismo final de apoptosis masiva de queratinocitos epid rmicos. El tratamiento consiste en la retirada del f rmaco causal y medidas de soporte, evitando la administraci n de corticosteroides. Se han descrito tratamientos Correspondencia: que pretenden detener la evoluci n del cuadro, entre ellos ciclofosfamida, ciclosporina, plasmaf resis, pentoxifilina IGNACIO GARC A DOVAL. Servicio de Der- matolog a. Hospital Provincial de Ponteve- e inmunoglobulinas Su eficacia est por demostrar. dra. Loureiro Crespo, 2. 36001 Pontevedra. Palabras clave: Necr lisis epid rmica t xica. S ndrome Correo electr nico: de Stevens-Johnson . Tratamiento.

3 Aceptado el 28 de septiembre de 2000. Sobre la necr lisis epid rmica t xica (NET) per- tronco, aunque luego se puedan extender hacia las sisten numerosas controversias, fundamentalmente partes acras. Las lesiones comienzan siendo m culas centradas en su clasificaci n y terap utica (1, 2). En eritematosas, pero pronto aparece el signo caracte- este trabajo nos proponemos discutir estos aspectos r stico de la enfermedad: la necrosis y desprendi- atendiendo a los hallazgos recientes sobre el tema. miento de la epidermis que produce ampollas fl cidas y signo de Nikolsky con despegamiento de amplias zonas epid rmicas que dejan erosiones exudativas. La DIAGN STICO DE LA NECR LISIS extensi n de este despegamiento es uno de los facto- EPID RMICA T XICA.

4 SU RELACI N CON res pron sticos principales. Un peque o porcentaje EL S NDROME DE Stevens-Johnson (SSJ) de enfermos presenta s lo eritema confluente y zonas Y CON EL ERITEMA MULTIFORME erosivas, pero el 90% tienen adem s lesiones aisladas, salpicadas en la proximidad de las erosiones. stas son La confusi n nosol gica existente es una de las m culas de borde mal definido, con forma irregular, mayores dificultades para valorar la literatura sobre y pueden tener un centro m s oscuro o ampolloso. este tema. Se ha difundido la idea de un espectro de Casi todos los pacientes presentan lesiones mucosas enfermedad que incluye eritema multiforme, SSJ y (Fig. 1), incluyendo erosiones dolorosas orales y far n- NET, sin l mites bien definidos entre ellos (3, 4).

5 Otras geas, lesiones oculares (que conllevan un riesgo ele- denominaciones como s ndrome mucocut neo (5), vado de secuelas) (Fig. 2) y genitales. El da o de otros necr lisis epid rmica aguda diseminada, tipos 1, 2, epitelios, como el respiratorio o digestivo, y las com- y 3 (6) o necr lisis exantem tica (7) no han acla- plicaciones de la insuficiencia cut nea aguda agravan rado la clasificaci n. el cuadro produciendo la muerte en un 30% de los El cuadro t pico de NET, descrito por Lyell (8), se casos. caracteriza por la aparici n brusca, tras un pr dromo El estudio histopatol gico es necesario para con- catarral , de lesiones eritematosas, dolorosas, ini- firmar el diagn stico y por motivos m dico-legales. Las cialmente distribuidas de forma sim trica en cara y lesiones tienen una epidermis necr tica, despegada de Actas Dermosifiliogr 2000;91:541-551.

6 542 I. GARC A DOVAL Y COLS. NECR LISIS EPID RMICA T XICA Y S NDROME DE Stevens-Johnson : CLASIFICACI N Y ACTUALIDAD TERAP UTICA. iniciando la confusi n entre unos cuadros y otros (3, 10). De esta forma todos estos cuadros acabaron agru- pados dentro de un controvertido espectro de enfer- medad (3, 4), proponi ndose la denominaci n de s n- drome mucocut neo (5), que incluye enfermos con gravedad, cl nica y etiolog a muy distintas. En 1993, para la realizaci n de un estudio de casos y controles se plante la necesidad de definir inequ - vocamente estos cuadros. Se public una clasificaci n basada en el tipo de lesiones y el porcentaje de super- ficie corporal erosionada o erosionable (con signo de Nikolsky) (11). La conclusi n fundamental del trabajo era que, de forma reproducible, se pueden distinguir el eritema multiforme mayor y el SSJ.

7 Esta propiedad Afectaci n de la mucosa ocular, oral y nasal en una paciente con NET. de la clasificaci n supuso una importante novedad, facilitando la realizaci n de estudios cl nicos sobre gru- pos homog neos de pacientes. As , los pacientes con la dermis que no muestra signos inflamatorios llama- eritema multiforme mayor presentan, adem s de las tivos. El diagn stico diferencial debe establecerse con erosiones mucosas, placas en diana t picas (menores otras enfermedades que producen descamaci n de 3 cm, con m s de tres anillos conc ntricos bien defi- extensa, ampollas o p stulas confluentes, como el s n- nidos, y alguno de las cuales es edematoso, pudiendo drome de la piel escaldada estafiloc cica, la psoriasis tener un centro ampolloso), con distribuci n predo- pustulosa, la pustulosis aguda exantem tica, la erup- minantemente acra (Fig.)

8 3). No se encontraron casos ci n fija medicamentosa generalizada, las toxicoder- con m s del 10% de superficie corporal afectada. El mias maculopapulosas, las quemaduras de segundo SSJ ocasiona tambi n erosiones mucosas, pero las lesio- grado y las lesiones ampollosas del coma. nes corporales son m culas de tono purp rico, con El SSJ es una enfermedad estrechamente relacio- tama o y forma irregulares, tendencia a la confluen- nada. La descripci n original data de 1922, cuando Ste- cia, signo de Nikolsky y localizaci n predominante en vens y Johnson describieron los casos de dos ni os con el tronco, no observ ndose lesiones en diana t picas fiebre, estomatitis, conjuntivitis y una erupci n cut - (Fig. 4). Lo que distingue cl nicamente eritema mul- nea diseminada compuesta por m culas parduzcas y tiforme mayor y SSJ no es el n mero de mucosas afec- purp ricas (9).

9 Los autores cre an describir una nueva tadas como se afirmaba previamente, sino la morfo- enfermedad, distinta del eritema multiforme. Se log a de las lesiones. Posteriormente surgieron prue- observ que algunos de los casos diagnosticados como bas de que ambos responden a etiolog as distintas (12), SSJ evolucionaban hacia NET, y que en algunos pacien- e incluso de que su histolog a es distinta (13). El eri- tes el mismo f rmaco hab a producido SSJ y NET, con tema multiforme mayor suele ser recurrente, postin- lo que se estableci un nexo entre ambos que conti- feccioso, con baja morbilidad y nula mortalidad. His- n a siendo aceptado. Sin embargo, posteriormente se tol gicamente presenta un patr n inflamatorio, con denomin SSJ al eritema multiforme mayor, definido infiltrado liquenoide y necrosis de queratinocitos basa- como aquel que afecta a la piel y dos o m s mucosas, les.

10 El SSJ es una enfermedad inducida casi exclusiva- FIG. 3. Lesiones en diana t picas, propias del eritema multiforme. Sinequia conjuntival; secuela de NET. Estas lesiones no aparecen en pacientes con SSJ-NET. Actas Dermosifiliogr 2000;91:541-551. I. GARC A DOVAL Y COLS. NECR LISIS EPID RMICA T XICA Y S NDROME DE Stevens-Johnson : 543. CLASIFICACI N Y ACTUALIDAD TERAP UTICA. tores que ayudan a valorar lo publicado sobre tera- p utica. Patog nesis de las lesiones cut neas Los mecanismos que conducen a la muerte de las c lulas epid rmicas en reas extensas son poco cono- cidos. Se han implicado factores gen ticos y metab - licos, pero la mayor a de los estudios se centran en los aspectos inmunol gicos. En la epidermis enferma se encuentran macr fagos y linfocitos T, CD8+, con mar- cadores propios de c lulas citot xicas (15-17).