Ont contribué à la réalisation de ce document

1 recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 20042 Dans nos soci t s occidentales, la population a le privil ge de pouvoir vivre plus longtemps. L esp rancede vie est pass e en un si cle de 47 79 ans. D s maintenant, les plus de 60 ans repr sentent 21% de lapopulation, les plus de 75 ans, 8% et les plus de 85 ans 2,5%.Mais si les donn es m dicales tablissent qu une grande majorit de la population g e va vieillir dans debonnes conditions de sant et d autonomie, il est possible d identifier une population de malades g s haut risque de d compensation ou d volution p jorative l occasion de l apparition d une nouvellepathologie. Il s agit de patients g s dits fragiles ou g riatriques : c est tout particuli rement cettepopulation qui n cessite une prise en charge globale, adapt e et pluridisciplinaire, dans le respect desr gles thiques. La coexistence de plusieurs pathologies associ es une perte d autonomie justifie uneprise en charge sp cifique articulant les traitements des affections avec la mise en uvre d actions depr vention de la d pendance et d am lioration de la qualit de vie et de fait de l aggravation de ces pathologies et de la d pendance qu elles induisent, les tablissementsd h bergement pour personnes g es d pendantes peuvent s av rer tre une tape de la vie pour certainsde nos a n s.

2 C est pourquoi la qualit de la vie et des soins dans ces structures constitue pour nous unepriorit . Cette qualit n est certes pas une pr occupation nouvelle pour les professionnels concern s maisdepuis 1999, tous les tablissements sont appel s a entrer dans une d marche d am lioration continue dela qualit . Celle-ci, centr e sur les r sidents, s appuie sur le projet d tablissement d finissant lesprincipes d am lioration de la qualit des prestations offertes, des projets de vie et de m decin coordonnateur est un acteur essentiel de ce dispositif. Il a essentiellement un r le de conseilet d organisation des soins au sein de l tablissement. La complexit des probl mes rencontr s, lamultiplicit des acteurs concern s et la sp cificit des pathologies g riatriques n cessitent de d finir desr f rentiels de bonne pratique communs tous les acteurs. C est dans cet objectif, que la DGAS et laDGS ont labor des recommandations afin d aider les professionnels am liorer leurs pratiquesg comp tences techniques et humanit est sans doute le d fit que doivent relever les professionnelstravaillant en institution, mais aussi l ensemble de notre soci t.

3 Directeur G n ral de la Sant Directeur G n ral de l Action SocialeRecommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 20043 Ont contribu la r alisation de ce document .. 5 Agitation et agressivit .. 6 Arbre 6I D finition de l agitation .. 6II Comment rechercher la cause d un tat d agitation ? (7 questions) .. 6 Protocole th rapeutique .. 8I Conduite tenir dans l urgence .. 8II Bilan r Traitement en fonction du type d agitation et de d mence .. 8 Alimentation du r sident en institution g 12Pr venir les pathologies li es un exc s de 14 Strat gie de pr vention .. 14 Prise en charge du r sident chuteur .. 16 Confusion du sujet g .. 18 Contention physique : en limiter les 20D ambulation 22D cision 24D 26Pr vention .. 29 Particularit s de la douleur chez le sujet g .. 30Pr venir la douleur induite par les soins .. 33I valuer les risques .. 33II Pr venir en cas de risque .. 33 35 Comment ?.. 35 Fausses routes : des risques ?

4 37 Que faire ? .. 37 SOMMAIRER ecommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 39 Strat gie de l quipe soignante .. 39 Prise en charge de l incontinence urinaire en EHPAD .. 41 Principes 41 Prise en charge de l incontinence urinaire en EHPAD .. 43R les des membres de l quipe soignante dans le traitement du sujet g incontinent .. 43 Incontinence f cale du sujet g .. 44 Les points 44 Strat gie diagnostique et th rapeutique .. 45 Infections en 47 Mesures de pr vention .. 49 Je ne dors pas .. 49 valuer la plainte .. 51 Organes de leur 52 Prescription m 54 Prescrire chez le sujet g .. 54Du bon usage des m dicaments la liste indicative des m dicaments en 56 Soins 57 Accompagnement et soins de fin de 57 Facteurs influen ant le deuil de l accompagnant ..61 recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 20045 Ont contribu la r alisation de ce document :* Comit de pilotagePrFran oisPuisieux, g riatre Lille,Dr FabienneDubuisson(DGAS),DrBeno tLavallart (DGS),DrAlainLion,g n raliste,Pr sident de l Union R gionaleMme SylvieMrozech,cadre infirmier BonneuilDrMichelSalom,g riatre Magnanville* R daction des fiches.

5 DrJo lAnkri- ParisPrMarcBerthel- StrasbourgPrFran oisBlanchard- ReimsDrAndr Boiffin- ParisDrPhilippeChassagne- RouenDrMoniqueFerry- ValenceDrB atriceGaffet- Saint QuentinDrCatherineGires- LillePrR gisGonthier- St EtienneDrFlorenceLebert- LilleDrPhilippeLeroux - St NazaireDrJeanMaisondieu- PoissyMme velyneMalaquin-Pavan - Issy les MoulineauxDrMarie-France Maugourd- ChampcueilDrSylvieMeaume- ParisDrV roniqueMorize- Issy les MoulineauxPrPierrePfitzenmeyer- DijonPrMurielleRainfray- BordeauxMme MoniqueRothan Tondeur - ParisDrRen eSebbag-Lano - VillejuifEt leurs quipes* Comit de lecture :Dr Emmanuel Alix et Pr Pierre Jouanny (Soci t Fran aise de G riatrie etG rontologie),Coll ge des enseignants de g riatrieColl ge des enseignants de m decine g n raleDr Corinne Attar, g riatre et m decin coordonnateur,Dr Dominique H raut (association des g n ralistes des h pitaux locaux),Dr Yves Lenoc (UNAFORMEC),Dr Serge Reingewirtz, g riatre, responsable d un Dipl me Universitaire dem decin de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 20046 Arbre diagnostiqueL agitation observ e en EHPAD survient le plus souvent chez un patient ayant une d mence, m me peus v re.

6 Les recommandations porteront sur ce cas de figure. Nous rappelons les autres tiologies qui fontl objet d autres fiches : l anxi t , la r surgence de manifestations d une pathologie psychiatrique (ex :psychose hallucinatoire chronique, psychose maniaco-d ), la confusion, des effets iatrog nes(ex : la corticoth rapie, les neuroleptiques)I - D finition de l agitationL'agitation du sujet d ment a t d finie comme une activit verbale, vocale ou motrice inappropri e parsa fr quence ou par sa survenue dans le contexte en distingue 3 types : l'agitation verbale, l agitation physique non agressive et l'agitation agitation fait partie des 3 cat gories de troubles du comportement observables lors de d Les sympt mes comportementaux et psychologiques de la d mence qui sont sous-tendus parune alt ration biologique de la m me origine que la d mence (l sions c r brales, d ficits )2. Ceux en rapport avec une maladie somatique l origine de g nes, de sensationsdouloureuses et d un risque confusionnel, de loin la cause la plus fr quente de l agitation3.

7 Ceux en rapport avec une interaction n gative patient - environnementII - Comment rechercher la cause d un tat d agitation ? (7 questions)1. Y a t il un tat confusionnel ?- Brutalit de survenue- Fluctuation- Inversion nycth m rale- Troubles de vigilance- Troubles des perceptions- Troubles de l activit psychomotrice- Perplexit anxieuse- Aggravation des troubles cognitifs, valuer l volution du MMS2. Y a t il un syndrome douloureux ?penser notamment une r tention aigu d urine ou un f calome3. Y a t il des sympt mes voquant une maladie somatique ?4. Y a t il eu des changements de traitements ?5. Y a t il une utilisation d alcool ou de s datifs ?6. Quelles sont les conditions de survenue de l agitation (horaires, lieux, pr sence del entourage) ?7. Quel est le type de d mence et les autres SCPD ? recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 20047 Conditions pour un avoir une r ponse aux questions en EHPAD :- Avoir des transmissions sur le comportement de jour comme de nuit concernant la vigilance, lesommeil, les troubles des perceptions, la fluctuation, la dur e d volution des troubles.

8 Une chellecomportementale comme le questionnaire de dyscontr le comportemental (QDC) permet d avoir uner f rence dans le temps- Avoir un MMS dat (ou une autre grille d valuation cognitive)- Avoir une grille d autonomie dat e (ex : IADL)- Avoir un contact avec la famille qui t moignera du comportement du patient en leur pr sence l int rieur et l ext rieur de l tablissement- Disposer de l ensemble du dossier m dicalConditions environnementales favorisantes d un tat d agitationRelations interindividuellesLa mise en checUne sollicitation incessanteDes r actions brutales de membres de l quipe ou de la familleUne expression verbale complexe peu compr hensible pour lepatientUn comportement infantilisantL agitation d autres patientsEnvironnement mat rielUne ambiance bruyante (t l vision, visites de )Des locaux exigusL absence de luminosit L absence de confort (lit, si ge, )Pour en savoir plusDescription et approche tiopathog nique des sympt mes comportementaux et psychologiques de la d menceLebert F, Pasquier F.

9 (1999). Les sympt mes comportementaux et psychologiques de la d mence. In Encyclop dieM dico-Chirurgicale de Neurologie,17-057-A-35. valuation des sympt mes comportementaux et psychologiques de la d menceLebert F, Pasquier F, Petit H. Evaluation comportementale dans la DTA par le questionnaire de dyscontr lecomportemental (QDC). Presse Med 1996 ; 25 : 665-667 Echelle disponible sur Internet : flexions sur la formation d une quipe devant faire face des patients ayant une d mence et des troubles ducomportementMicas M. Troubles du comportement en institution. In Psychiatrie du sujet g , JM Leger, JP Cl ment,J Wertheimer. Flammarion, Paris 1999 ; pp : 293-305 recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 20048 Protocole th rapeutiqueI - Conduite tenir dans l urgenceIl faut d abord examiner le malade dans une atmosph re calme et rencontrer l entourage pour rechercherdes signes d le malade ne se laisse pas examiner, le m probamate en comprim s ou en injectable est la mol cule lamoins dangereuse.

10 La prescription facile d antalgiques simples bonnes doses est de ce traitement d urgence :- permettre d examiner le malade- viter un danger pour le malade lui-m me ou son entourageSi le m probamate est insuffisant, vous pouvez utiliser ponctuellement :- de l hydroxyzine- de faibles doses de benzodiaz pines 1/2 courte, ex loraz pamII - Bilan r aliserL examen du malade est tr s insuffisant pour liminer une maladie somatique l origine de l agitation. Ilfaut syst matiquement r aliser :Num ration formuleIonogramme, ur e, cr atinineBilan h patiqueCRP VS Calc mie CPK TroponineGlyc mieBandelette urinaire : si positif ECBUEn fonction des signes cliniques : abdomen sans pr paration, radio de poumonsECG, albumin mie et pr l vement de langueIII - Traitement en fonction du type d agitation et de d mence1) Le traitement est le traitement de la causeEt la cause est la plupart du temps en rapport avec une pathologie somatique n glig e2) Si le bilan paraclinique pr c demment expliqu est normal et que le patient ne r pond pasaux crit res de confusion, seulement alors l utilisation d autres psychotropes est envisageable(cf tableau ci-dessous)3) La mise en vidence d interactions environnementales (ex.