Transcription of CERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALE
1 Mod. 5 SS bisCERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALEASSICURATOSINOA ttualmente in attivit lavorativaCodice fiscaleCod. Asl residenza (NOTA 1 vd pag. 9)Cod. Asl domicilioCodice Istat comune domicilio/N. civicoIndirizzo (via, piazza, ecc.) a ( comune )Nazionalit AAAA/ a ( comune )MFSessoNomeCognome Lista ILista IILista IIIse SI in quale lista?SINOC odice identificativo e MALATTIA presente nell'elenco di cui al decreto ministeriale e correlabile presumibilmente alla malattiaMalattiaMALATTIA E ATTIVIT AD ESSA CORRELATA da compilare sulla base delle dichiarazioni dell'assicurato indicate nella specifica sezioneAAAA/MM/GGfino a tutto ilAAAA/MM/GGdalSINOLa MALATTIA produce inabilit temporanea al lavoro?AAAA/MM/GGData morte conseguente alla eventuale MALATTIA professionaleAAAA/MM/GGEventuale data abbandono lavoro (NOTA 2 vd pag.)
2 9)AAAA/MM/GGData prima diagnosiAgricoltura, silvicoltura, e pescaIndustriaArtigianatoServiziPubblica AmministrazioneSettore (abituale luogo di lavoro)Datore di lavoroDATORE DI LAVORO PER IL QUALE L ASSICURATO SVOLGE/SVOLGEVA L ATTIVIT CHE HA PRESUMIBILMENTE CAUSATO LA MALATTIASe la durata dell assenza dal lavoro superiore ai 60 gg continuativi prevista, da parte del medico competente, ai sensi art. 41 c. 2 lett. e-ter 81/2008 e , una visita al fine di verificare l idoneit alla mansione Se SI quale azienda? SINOA ttivit svolta per conto del datore di lavoro presso altra azienda?(specificare)DipendenteAutonomoA ltroAAAA/MM/GGfino a tutto ilAAAA/MM /GG dalAttivit lavorativa/mansione ecc. correlabile alla malattiaSub-settore (NOTA 3 vd pag.
3 9) In qualit di: (NOTA 4 vd pag. 9)Codice fiscale del medicoMEDICO CERTIFICATORENomeCognome Presidio sanitarioCodice Inail del medico o del presidio sanitario telefono fisso o e firma del medicoLuogo e data di rilascioIl presente certificato tiene luogo della copia per l Inail della denuncia ex art. 139 del 1124/1965, di cui all art. 10 del 38/2000 ai fini dell alimentazione del Registro nazionale delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso correlate (NOTA 5 vd pag. 9)Pagina 1 di 3 Copia A - per l Inail - Modulo aggiornato al 10/10/2014 PRIMOCONTINUATIVODEFINITIVORIAMMISSIONE IN TEMPORANEAMod. 5 SS bisAnamnesi patologica remotaNomeCognomeASSICURATOSe SI quali?SINOP ostumi di altre lesioni o malattie pregresse congenite o acquisite dichiarati o constatati (con particolare riferimento alla patologia in esame)Altro (specificare)Invalido InpsInvalido civileAccertamenti specialisticiEsame obiettivo con particolare riferimento alla MALATTIA in esameAnamnesi patologica prossimaPrognosi riservataSI NOSi presume invalidit permanenteTerapiaDisposta autopsiaRicovero ospedaliero pressoCaso mortaleTimbro e firma del medicoLuogo e data di rilascioOsservazioni del medicoPagina 2 di 3 Copia A - per l Inail - Modulo aggiornato al 10/10/2014 Mod.
4 5 SS bisRISERVATO ALL'ASSICURATONomeCognomeCognome e nome o ragione sociale azienda e nome nave (in caso di lavoratore marittimo)Datore di lavoro attuale/ultimodalAAAA/MM/GGalAAAA/MM/GGN . civicoIndirizzo del luogo di lavoro abituale (via, piazza, ecc.) civicoIndirizzo datore di lavoro (via, piazza, ecc.) (specificare)DipendenteAutonomoAltroAssi curato:Agricoltura, silvicoltura, e pescaIndustriaArtigianatoServiziPubblica AmministrazioneSettore lavorativoDescrizione attivit lavorativa attuale/ultima (mansione)Sub-settore (NOTA 3 vd pag. 9) Artigianato, Servizi, Pubblica AmministrazionedalAAAA/MM/GGalAAAA/MM/GG Rischio: agente/lavorazione/esposizioneDatori di lavoro precedenti con descrizione sintetica delle attivit lavorative/mansioni svolte (in caso di lavoratore marittimo la sezione pu essere sostituita dall'estratto matricolare) (MM/AAAA)A (MM/AAAA)Datore di lavoroComuneSettore lavorativo e sub-settore (NOTA 3)
5 Rischio/esposizione/agente/lavorazioneAt tivit lavorativa svolta/mansione123456Il sottoscritto conferma i suddetti dati, che fornisce ai fini dell'accesso alle prestazioni connesse al riconoscimento di MALATTIA professionaleFirma dell'assicuratoLuogo e data di rilascioPagina 3 di 3 Copia A - per l Inail - Modulo aggiornato al 10/10/2014 Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalit e finalit del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del 196/2003. Ulteriori info: > privacy Mod. 5 SS bisCERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALEASSICURATOSINOA ttualmente in attivit lavorativaCodice fiscaleCod. Asl residenza (NOTA 1 vd pag. 9)Cod. Asl domicilioCodice Istat comune domicilio/N. civicoIndirizzo (via, piazza, ecc.)
6 A ( comune )Nazionalit AAAA/ a ( comune )MFSessoNomeCognome PRIMOCONTINUATIVODEFINITIVORIAMMISSIONE IN TEMPORANEAL ista ILista IILista IIIse SI in quale lista?SINOC odice identificativo e MALATTIA presente nell'elenco di cui al Decreto Ministeriale e correlabile presumibilmente alla malattiaMalattiaMALATTIA E ATTIVIT AD ESSA CORRELATA da compilare sulla base delle dichiarazioni dell'assicurato indicate nella specifica sezioneAAAA/MM/GGfino a tutto ilAAAA/MM/GGdalSINOLa MALATTIA produce inabilit temporanea al lavoro?AAAA/MM/GGData morte conseguente alla eventuale MALATTIA professionaleAAAA/MM/GGEventuale data abbandono lavoro (NOTA 2 vd pag. 9)AAAA/MM/GGData prima diagnosiAgricoltura, silvicoltura, e pescaIndustriaArtigianatoServiziPubblica AmministrazioneSettore (abituale luogo di lavoro)Datore di lavoroDATORE DI LAVORO PER IL QUALE L ASSICURATO SVOLGE/SVOLGEVA L ATTIVIT CHE HA PRESUMIBILMENTE CAUSATO LA MALATTIASe la durata dell assenza dal lavoro superiore ai 60 gg continuativi prevista, da parte del medico competente, ai sensi art.
7 41 c. 2 lett. e-ter 81/2008 e , una visita al fine di verificare l idoneit alla mansione Se SI quale azienda? SINOA ttivit svolta per conto del datore di lavoro presso altra azienda?(specificare)DipendenteAutonomoA ltroAAAA/MM/GGfino a tutto ilAAAA/MM/GGdalAttivit lavorativa/mansione ecc. correlabile alla malattiaSub-settore (NOTA 3 vd pag. 9) In qualit di: (NOTA 4 vd pag. 9)Codice fiscale del medicoMEDICO CERTIFICATORENomeCognome Presidio sanitarioCodice Inail del medico o del presidio sanitario telefono fisso o e firma del medicoLuogo e data di rilascioIl presente certificato tiene luogo della copia per l Inail della denuncia ex art. 139 del 1124/1965, di cui all art. 10 del 38/2000 ai fini dell alimentazione del Registro nazionale delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso correlate (NOTA 5 vd pag.)
8 9)Pagina 1 di 3 Copia B - per l'assicurato - Modulo aggiornato al 10/10/2014 Mod. 5 SS bisAnamnesi patologica remotaNomeCognomeASSICURATOSe SI quali?SINOP ostumi di altre lesioni o malattie pregresse congenite o acquisite dichiarati o constatati ( con particolare riferimento alla patologia in esame)Altro (specificare)Invalido InpsInvalido civileAccertamenti specialisticiEsame obbiettivo con particolare riferimento alla MALATTIA in esameAnamnesi patologica prossimaPrognosi riservataSINOSi presume invalidit permanenteTerapiaDisposta autopsiaRicovero ospedaliero pressoCaso mortaleTimbro e firma del medicoLuogo e data di rilascioOsservazioni del medicoPagina 2 di 3 Copia B - per l'assicurato - Modulo aggiornato al 10/10/2014 Mod. 5 SS bisRISERVATO ALL'ASSICURATONomeCognomeCognome e nome o ragione sociale azienda e nome nave (in caso di lavoratore marittimo)Datore di lavoro attuale/ultimodalAAAA/MM/GGalAAAA/MM/GGN .
9 CivicoIndirizzo del luogo di lavoro abituale (via, piazza, ecc.) civicoIndirizzo datore di lavoro (via, piazza, ecc.) (specificare)DipendenteAutonomoAltroAssi curato:Agricoltura, silvicoltura, e pescaIndustriaArtigianatoServiziPubblica AmministrazioneSettore lavorativoDescrizione attivit lavorativa attuale/ultima (mansione)Sub-settore (NOTA 3 vd pag. 9) Artigianato, Servizi, Pubblica AmministrazionedalAAAA/MM/GGalAAAA/MM/GG Rischio: agente/lavorazione/esposizioneDatori di lavoro precedenti con descrizione sintetica delle attivit lavorative/mansioni svolte (in caso di lavoratore marittimo la sezione pu essere sostituita dall'estratto matricolare) (MM/AAAA)A (MM/AAAA)Datore di lavoroComuneSettore lavorativo e sub-settore (NOTA 3)Rischio/esposizione/agente/lavorazione Attivit lavorativa svolta/mansione123456Il sottoscritto conferma i suddetti dati, che fornisce ai fini dell'accesso alle prestazioni connesse al riconoscimento di MALATTIA professionaleFirma dell'assicuratoLuogo e data di rilascioPagina 3 di 3 Copia B - per l'assicurato - Modulo aggiornato al 10/10/2014 Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalit e finalit del trattamento dei dati ai sensi dell'art.
10 13 del 196/2003. Ulteriori info: > privacy Mod. 5 SS bisCERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALEASSICURATOSINOA ttualmente in attivit lavorativaCodice fiscaleCod. Asl residenza (NOTA 1 vd pag. 9)Cod. Asl domicilioCodice Istat comune domicilio/N. civicoIndirizzo (via, piazza, ecc.) a ( comune )Nazionalit AAAA/ a ( comune )MFSessoNomeCognome Lista ILista IILista IIIse SI in quale lista?SINOC odice identificativo e MALATTIA presente nell'elenco di cui al Decreto ministeriale e correlabile presumibilmente alla malattiaMalattiaMALATTIA E ATTIVITA' AD ESSA CORRELATA da compilare sulla base delle dichiarazioni dell'assicurato indicate nella specifica sezioneAAAA/MM/GGfino a tutto ilAAAA/MM/GGdalSINOLa MALATTIA produce inabilit temporanea al lavoro?
