MANUAL ENFERMERIA 2013

1 2 GENERALIDADES. Manuela Bell n Lata, Mar Pan Mancho y Virginia Rodr guez Escanciano. Introducci n Durante los ltimos a os se ha producido un importante avance en el conocimiento de las arritmias cardiacas. Frecuentemente, los mecanismos de las arritmias se deben a anomal as que van m s all de los tejidos y suceden en las c lulas. Es esencial com- prender la anatom a y la fisiolog a cardiaca, especialmente, la fisiolog a del sistema de conducci n. Tambi n es importante, conocer los trastornos del ritmo, las diferen- tes etiolog as y mecanismos arritmog nicos que explican y dirigen el manejo de este tipo de patolog as por el equipo de profesionales de las Unidades de Arritmias.

2 Anatom a y fisiolog a cardiaca El coraz n es un m sculo hueco situado en la cavidad tor cica, con forma de cono invertido y la punta ligeramente inclinada a la izquierda. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tama o es un poco mayor que un pu o y est dividido en cuatro c maras o cavidades: dos superiores, llamadas aur - cula derecha e izquierda, y dos inferiores, llamadas ventr culo derecho e izquierdo. Las aur culas son c maras de recepci n, que env an la sangre que reciben hacia los ventr culos, que funcionan como c maras de expulsi n.

3 38/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a El coraz n impulsa la sangre mediante los movimientos de s stole auricular y ventricular, y di stole. Se denomina s stole a la contracci n del coraz n y di stole a la relajaci n para recibir la sangre procedente de los tejidos. Un ciclo cardiaco est formado por una fase de relajaci n y llenado ventricular, seguido de una fase de contracci n y vaciado ventricular. Mediante un estetosco- pio, se pueden distinguir dos ruidos: el primero corresponde a la contracci n de los ventr culos y el cierre de las v lvulas aur culo-ventriculares (mitral y tric spide) y el segundo, corresponde a la relajaci n de los ventr culos, con el consecuente retorno de sangre hacia los mismos y el cierre de las v lvulas pulmonar y a rtica.

4 Sistema de conducci n el ctrico del coraz n La secuencia de contracciones se inicia con la despolarizaci n, mediante la inversi n de la polaridad de la membrana celular, por el paso de iones activos a trav s de canales especializa- dos del nodo sinusal (o de Keith-Flack), marcapasos del coraz n. Esta estructura se sit a en la parte posterosuperior de la aur cula derecha, en la en- trada de la vena cava superior. Esta irrigado por la arteria del nodo sinusal, que es una rama de la arteria coronaria derecha (60%) o de la arteria Fig.

5 1. Sistema de conducci n el ctrico circunfleja (40%) y tiene una rica inervaci n sim- del coraz n. p tica y parasimp tica. Desde el nodo sinusal el impulso el ctrico se desplaza, disemin ndose por las aur culas a trav s de las v as internodales, produciendo la despolari- zaci n auricular y su consecuente contracci n (fig. 1). En los adultos sanos, genera est mulos a una velocidad de 60 impulsos por minuto, definien- do as el ritmo sinusal normal, que se traduce en contracciones por minuto. La actividad el ctrica llega luego al nodo aur culoventricular (nodo AV.)

6 O de Aschoff-Tawara) situado en el lado izquierdo de Figura 2. ECG de superficie. la aur cula derecha, en el tabique interauricular, anterior al orificio del seno coronario y encima de la inserci n de la l mina septal de la v lvula tric spide. En el 90% de los casos, el nodo AV esta irrigado por una rama de la arteria coronaria derecha y tiene una rica inervaci n simp tica y parasimp tica. A este nivel, la actividad el ctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 seg, correspondiente al segmento PR en el ECG de superficie (fig. 2).

7 De esta manera, se consigue un retraso sustancial entre las aur culas y los ventr culos, que permite que s- tas tengan tiempo de vaciar su contenido sangu neo en los ventr culos. La contracci n simult nea aur culo-ventricular causar a inevitablemente un flujo retr grado de sangre y un llenado insuficiente. Las aur culas est n aisladas el ctricamente de los ventr culos, Generalidades /39. en condiciones normales, conect ndose s lo por la v a del nodo AV. Por otro lado, ste tiene la propiedad de actuar como filtro cuando la actividad auricular es demasiado r pida, restringiendo el n mero de est mulos que llegan a los ventr culos.

8 El impulso cardiaco se disemina despu s a trav s de un haz de fibras, que es un puente entre el nodo AV y las ramas ventriculares, llamado haz de His, irrigado por ramas de la arteria coronaria derecha y la arteria descendente posterior. Este haz se divide en tres ramas: derecha e izquierda y esta ltima se divide en el fasc culo izquierdo anterior y posterior, desde donde el impulso el ctrico es distribuido a los ventr culos mediante una red de fibras, que ocasionan la contracci n ventricular, llamadas fibras de Purkinje, desencadenando la contracci n ventricular (fig.)

9 1). El m sculo cardiaco se diferencia del m sculo esquel tico en su capacidad auto- excitable. La estimulaci n el ctrica del coraz n est coordinada por el sistema ner- vioso aut nomo, tanto por parte del sistema nervioso simp tico (que aumenta el ritmo y la fuerza de la contracci n), como por el parasimp tico (que reduce el ritmo y la fuerza). Este control permite adaptar el gasto cardiaco, a trav s del aumento de la frecuencia cardiaca ante situaciones diversas, como el ejercicio o la respuesta ante una situaci n de peligro. Electrofisiolog a de los miocitos Los miocitos cardiacos son c lulas excitables que se encargan de la conduc- ci n de los impulsos el ctricos y de la contracci n mec nica.

10 En la c lula cardiaca podemos distinguir dos estados desde el punto de vista electrofisiol gico: estado de reposo y excitado. Estado de Reposo: La c lula muestra una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de 90 mV, constante, siendo el interior de la c lula negativo respecto al exterior. Esta diferencia de potencial es el Potencial de Reposo Transmembrana (PRT), y se corresponde a la di stole el ctrica celular. Estado Excitado: Existe un flujo de iones a trav s de la membrana celular, que interrumpe el estado de reposo el ctrico de la c lula, y da lugar al Po- tencial de Acci n Transmembrana (PAT), durante el cual el interior de la c lula sufre una serie de cambios el ctricos sucesivos, conocidos como despolariza- ci n y repolarizaci n, hasta volver a alcanzar el estado de reposo.