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FONDO ASSISTENZA S ANITARI DIRIGENTI …

FONDO ASSISTENZA S ANITARI DIRIGENTI …

www.fasdac.it

Mod. P01/T v001 (01/14) MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DEI TICKET (da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella richiesta di rimborso) Cognome e Nome dell’assistito: ………….……………………………………………………………….…...

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MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO - Fondo FASA

MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO - Fondo FASA

www.fondofasa.it

La documentazione per la richiesta di rimborso dovrà essere inviata presso la sede operativa del Fondo o tramite posta elettronica. Il modulo dovrà essere compilato in ogni sua parte e spedito ad ogni richiesta di rimborso. In mancanza del consenso alla privacy, il Fondo non potrà dare esecuzione alla richiesta formulata. In caso di ...

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MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE …

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www.fasdac.it

Mod. P01/R v001 (01/18) MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE (da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella richiesta di rimborso)Parte da compilare a cura dell’iscritto

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MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO - …

MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO - …

www.unisalute.it

da compilare ed inviare in bus. affinchÉ unisalute possa trattare i suoi/vostri dati e’ necessario sottoscrivere il seguente modulo di consenso al …

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