Dansk Dermatologisk Selskab EMNE: FORFATTERE ...

1 Dansk Dermatologisk Selskab EMNE: Udredning og behandling af patienter med atopisk dermatitis. FORFATTERE : Mette Deleuran,(formand for udvalget), Berit Carlsen (repr sentant for og udpeget af YD), Simon Francis Thomsen (repr sentant for YD), Elisabeth Holm (repr sentant for speciall gepraksis og udpeget af DDO), Charlotte M rtz og Christian Vestergaard (repr sentanter for hospitalssektoren). KONTAKTPERSON: Mette Deleuran, INDHOLDSFORTEGNELSE: M lgruppe: Dermatologer og uddannelsess gende l ger indenfor det dermato-venerologiske speciale, samt l ger indenfor andre specialer, med s rlig interesse for dermatologi. BAGGRUND: Atopisk dermatitis er en kronisk, eller kronisk tilbagevendende, eksemsygdom og en af de hyppigste hudsygdomme i Danmark.

2 Incidensen i Danmark har v ret st t stigende gennem de sidste 50 r men ser nu ud til at flade ud. Lignende stigninger er fundet i det vrige EU (2). Sygdommen debuterer i de tidlige barne r: 60% inden for 1-1 leve r;. hovedparten inden for de f rste 5 leve r. Omkring 10% debuterer efter 5 rs alderen. Debut i voksenalderen er sj lden. 40-60% har recidiverende eksem eller mere persisterende, kronisk sygdom; eventuelt med persistens ind i voksenalderen. Hovedparten har mild-moderat sygdom med aftagende sv rhedsgrad de f rste leve r. Den pr cise patogenetiske mekanisme for atopisk dermatitis er ikke klarlagt, men flere faktorer g r sig g ldende: en Th2 polarisering af immunresponset med deraf f lgende get produktion af IgE, en defekt hudbarriere, der hos ca.

3 1/3 skyldes en mutation i genet, der koder for overfladeproteinet filaggrin, samt en get m ngde af IgE-medierede allergier. Atopisk eksem er associeret til IgE produktion, astma bronkiale, allergisk rhino-konjunktivitis, type I hypersensibilitet samt prim rt i voksenalderen med kontakteksem og h ndeksem af b de den allergiske og irritative type. Op til 70% af b rn med sv r atopisk dermatitis udvikler astma sammenlignet med 20-30% af b rn med mild atopisk dermatitis. Ca. 30% udvikler allergisk rhinoconjunktivitis. M lene for behandling af atopisk dermatitis er: 1) Kontrol af akutte tilf lde med opblussen 2) Vedligeholdelsesbehandling n r huden er i ro 3) Behandling af komplikationer, infektioner 4) Uddannelse af patienten og patientens familie til at h ndtere sygdommen og dens behandling, s ledes at livskvaliteten ges.

4 Behandlingen kan v re topikal, systemisk eller begge dele, afh ngigt af sv rhedsgraden samt kontrol af forv rrende faktorer (3, 4). FORV RRENDE FAKTORER. Flere faktorer kan have indflydelse p det kliniske forl b af atopisk eksem og betydningen heraf b r vurderes ved den prim re konsultation samt ved persisterende eksem / svigtende eller manglende behandlingseffekt. Irritanter Atopisk eksem tredobler risikoen for h ndeksem, der typisk udvikles i tidlig voksenalder. Patienter med atopisk eksem har en nedsat tolerance over for irritanter p grund af get permeabilitet, nedsat t rskel for udvikling af inflammation og get reaktivitet i huden ved uds ttelse for irritanter.

5 Samtidig forekomst af filaggrin null mutationer forv rrer disse faktorer og ger risikoen for irritativt kontakteksem yderligere. Hyperreaktiviteten er b de til stede i klinisk normal hud og t r hud. Ved mistanke om betydende irritativ p virkning b r eksponeringer identificeres (fx v dt arbejde, handskebrug, hyppig h ndvask og desinfektion, kontakt med detergenter og olie, mekaniske p virkninger, uld og grove tekstiler). P visning af filaggrin null mutationer kan underst tte patient compliance til undg else af v de erhverv (5, 6). Infektioner Op mod 90 % af patienter med atopisk eksem er koloniserede med S. aureus. S vel l sionel som non-l sionel hud kan v re koloniseret.

6 Koloniseringsraten og -densiteten samt kolonisering med superantigen-producerende stammer af S. aureus er korreleret med sygdommens sv rhedsgrad og persisterende inflammation. Patienter med atopisk dermatitis har en get tendens til at udvikle disseminerede virale infektioner i huden, hvoraf dissemineret infektion med Herpes simplex Virus (eczema herpeticum) og pox virus for rsagende Molluscum contagiosum er de vigtigste. Sv r og ubehandlet atopisk dermatitis, head-and-neck dermatitis, tidligere eczema herpeticum og herpes simplex infektion samt filaggrin-mutationer ger risikoen for eczema herpeticum. Sensibilisering over for Malassezia ses hos patienter med head-and-neck dermatitis.

7 Koloniseringsdensiteten af Malassezia er ikke get. Eradikation er korreleret med bedring af eksem og nedsat forbrug af lokalsteroid, men fuldst ndig eradikation er dog ofte ikke mulig, da Malassezia er en del af normalfloraen. Ved mistanke om betydende infektion b r der foretages relevant mikrobiologisk diagnostik (7). F devarer (9-11). Blandt patienter med atopisk dermatitis forekommer f devareallergi hyppigst hos sm b rn (< 6 r) med moderat til sv rt eksem, mens reaktioner p . f devarer yderst sj ldent debuterer hos st rre b rn og voksne. En Dansk populationsbaseret unders gelse viste, at % af b rn mellem 0. og 6 r med atopisk dermatitis havde f devareallergi.

8 Unders gelsen viste samtidig, at blandt b rn med f devareallergi havde 90 % atopisk dermatitis. De hyppigste f devareallergener hos b rn er m lk, g, peanut, hasseln d samt fisk (8, 9). En klinisk relevant reaktion p f devareallergener viser sig langt oftest som en straksreaktion, hvor barnet kan udvikle urticaria, astma, rhinitis eller mavesymptomer og evt. Anafylaksi, mens det spiser, mens senere aktivering af selve eksemet ikke er overbevisende dokumenteret. I litteraturen beskrives isoleret senreaktion med eksem hos ca. 12% af b rn med atopisk dermatitis (10). Udredning for f devareallergi hos b rn under 6 r med AD skal alts s ledes prim rt ikke gennemf res af hensyn til eksemets udbredelse eller sv rhedsgrad, men fordi det er vigtigt at erkende en komplicerende f devareallergi for at undg alvorlige straks allergiske reaktioner, herunder anafylaksi.

9 Alle b rn under 6 r b r vurderes for en eventuel komplicerende f devareallergi, specielt b rn med moderat til sv rt eksem, behandlingsrefrakt rt eksem, eller anden samtidig atopisk sygdom. Hvis der er begrundet mistanke b r der foretages allergi udredning. Diagnosen f devareallergi stilles ved dobbelt blind placebokontrolleret f devareprovokation (DBPCFC) eller ben kontrolleret f devareprovokation. Hudpriktest med friske f devarer og specifikke IgE m linger angiver sensibilisering, men kr ver provokation med henblik p om sensibiliseringen er klinisk relevant. Udredning af f devareallergi herunder provokationer foreg r under anafylaksiberedskab.

10 Provokationen er gold standard for diagnosen f devareallergi, men er ogs vigtig for bestemmelse af t rskelv rdi, indikation for Adrenalin-pen, r dgivning af familierne. B rnene skal f lges med vurderinger og evt. re-provokationer, idet mange vil vokse sig fra deres f devareallergi (udvikle tolerans) dette g lder prim rt for m lk og g (9, 10). Luftb rne allergener. Aeroallergeners betydning for forv rring af atopisk dermatitis diskuteres. Hos enkelte b rn kan specielt husst vmider forv rre eksemet, ellers har aeroallergener overvejende betydning for komplicerende astma eller allergisk rhinoconjunctivitis (1). Kontaktallergener. Type IV hypersensibilitet er lige hyppigt blandt patienter med og uden atopisk eksem, trods eksperimentelt nedsat evne til at udvikle type IV hypersensibilitet blandt patienter med atopisk dermatitis.