IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DE LA AXILA LO …

1 IMPORTANCIA DE LA ECOGRAF A DE LA AXILA . LO QUE DEBEMOS SABER LOS RADI LOGOS . Considero, como imagen logos dedicados a la Patolog a Mamaria, que debemos conocer la gran implicancia del estado de la AXILA en pacientes con reciente diagn stico de c ncer de mama. Hasta ahora, la estadificaci n de los ganglios axilares es un importante factor pron stico y de estrategia terap utica en los pacientes diagnosticados con c ncer de mama. La biopsia del ganglio centinela (GC) es actualmente la elecci n m s frecuente como opci n a la autom tica e hist rica disecci n de la AXILA (DA) [1]. Est aceptado que ante la biopsia negativa del ganglio centinela GC(-), se cancele la DA. con las obvias ventajas sobre al morbilidad del gesto quir rgico a pesar de algunos falsos negativos.

2 [1] Se acepta que ante un GC(+), no evaluando su volumen tumoral, debe continuarse con la DA. Recordamos la clasificaci n de la carga tumoral de las met stasis, por el tama o : las macromet stasis, mayores 2 mm, las micromet stasis , de 200 a 2 mm y por ltimo, las c lulas tumorales aisladas, menores de 200 . Es importante la clasificaci n de la masa tumoral del GC por la posibilidad de met stasis en los otros ganglios. Siguiendo a Viale (IEO) y autores argentinos [2], otros ganglios est n involucrados aproximadamente en 50% acompa ando a las macromet stasis, en 20% en las micromet stasis y en 15% en c lulas tumorales aisladas. Ante la presencia de macromet stasis, nadie duda en efectuar la DA, aunque no todas desarrollar n recurrencias. Se han desarrollado varios estudios multic ntricos, analizando la evoluci n de las pacientes, ante distintas circunstancias.

3 El 1 ACOSOG, Z0010, en donde en los GC( ) no se hace DA y los con GC(+) se los transfiere a otro ensayo: el Z0011. En el 2 , ACOSOG Z0011, 900 pacientes con GC(+) separa un brazo con DA y otro brazo sin disecci n (sin dejar de hacer la radioterapia y la quimio adyuvante en ambos),sorprende a los mast logos el resultado que estos grupos no mostraran diferencias en la sobrevida global ni libre de enfermedad, en 8 a os. [3,4,5,6] (Figura 1). Figura 1. American College of Surgerons Oncology Group Trials Un 3 ensayo del EORTC (Grupo Europeo de Investigaci n y Tratamiento del C ncer), el AMAROS, divide en tres ramas, la primera con GC(-) con seguimiento y a los GC(+). en dos ramas ,una con DA y la tercera solo con radioterapia, c mo se ve en el siguiente esquema.

4 (Figura 2). Figura 2. European Organization for the Research of Treatment of Cancer (EORTC) Trials Destacase en el AMAROS que en las ultimas dos ramas con GC+ se randomizaron 1425. pacientes, 744 con DA y 681 con radioterapia axilar (RxA). Se evaluaron las recurrencias y a seis a os las con DA fue 0,54% y con las con ,1,03%.La sobrevida global fue 93,3% (DA) y 92,5%(RxA). Obviamente se destaca la diferente morbilidad de los procedimientos [7]. A pesar de la tendencia universal, cada vez mas conservadora, por ahora, hasta tener mas resultados, sigue el estandard habitual : GC (+) disecci n axilar. Se sigue discutiendo qu hacer con los GC(+) con micromet stasis. Existe la tendencia de no hacer nada, pero los ensayos a n no son concluyentes. Las conclusiones finales vendr n con el tiempo y con mayor n mero de pacientes.

5 Vayamos a la potencial funci n del imagen logo. Aceptando que la evaluaci n cl sica de la AXILA con palpaci n tiene muchas limitaciones, salvo los signos groseros, entonces, recurrimos a las im genes. La mamograf a s lo puede mostrar la presencia de ganglios y apreciar su volumen, todos estos, elementos muy inespec ficos La tecnolog a elegida es la ecograf a, t cnica sencilla y que con equipos adecuados y buen entrenamiento del operador, puede ser muy redituable en el estudio de la AXILA . El ecografista recorre la AXILA reconociendo la proyecci n de los ganglios en los tres niveles, delimitados por el pectoral menor (Figura 3 y 3a,b,c,d). Figura 3. Ganglios en niveles I, II y III; Supraclavicular (SC); Mamaria Interna (MI). Figura 3a. Ganglios en niveles I \ II Figura 3b.

6 Ganglio en nivel III. Figura 3c. Ganglio Supraclavicular Figura 3d. Ganglio de Mamaria Interna C mo se reconocen los ganglios metast ticos? El cl sico concepto del tama o de los ganglios ha perdido sustento. Ganglios grandes pueden no ser metast ticos y ganglios normales y/o peque os pueden serlo. Signos ecogr ficos en la AXILA : No considerando su tama o, el ganglio linf tico axilar normal debe ser oval, sus contornos lisos y bien definidos. El criterio morfol gico en la estructura normal, destaca una corteza, algo hipoecoica uniformemente fina, y no m s ancha de 3 mm. Los ganglios que cumplen estos preceptos, permiten asegurar un alto valor predictivo negativo para met stasis. [11]. Los signos morfol gicos sugestivos de met stasis son el engrosamiento de la corteza (> ) y la protuberancia o bulto de la misma.

7 (Figura 4). Otro signo ser a la alteraci n de la relaci n entre los ejes menor y mayor del ganglio, que no deber a superar el 50%. Figura 4. Engrosamiento cortical. BRN4. Estos son los primeros signos indicativos de la met stasis, aunque sean no espec ficos y de bajo valor predictivo positivo. [8]. Estos signos tendr n m s valor, cuando se asocian con el flujo vascular no hiliar en el Doppler color, cuando el flujo se muestra en el cortex. [12] (Figura 5). Figura 5. Doppler color. Vasos en la corteza engrosada BRN4. Un modelo de crecimiento [13] muestra la met stasis proliferando de la periferia a la profundidad, modificando la angioestructura . (Figura 6). Cuando el tumor hace el reemplazo total, ser a responsable del falso negativo del GC ya que el radiois topo o el contraste no pueden penetrar en el ganglio comprometido.

8 [14]De ah la IMPORTANCIA de la evaluaci n ecogr fica en la que puede certificarse su positividad con la punci n histol gica. Figura 6. Desaparici n del hilio y vascularizaci n an mala en el cortex. BRN5. En el ultrasonido (US) la alteraci n de la relaci n c rtico-medular, el abombamiento o protrusi n del contorno ganglionar, la desaparici n del hilio, han sido signos de sospecha bien estudiados por Bedi y colaboradores, con ex menes in vitro. Estos clasifican el grado de sospecha en seis categor as [5]. (Figura 7). Figura 7. Clasificaci n de Bedi seg n grado de sospecha. En este trabajo se ala la disposici n de los linf ticos aferentes en el cortex, lo que explica el engrosamiento de la cortical, como primer signo de sospecha de met stasis. (Figura 8).

9 Figura 8. Bedi et al. canales aferentes La presencia de flujo vascular estudiada con color Doppler no es muy til como criterio de diagn stico diferencial entre benigno y maligno. Sin embargo, en estos ltimos su ausencia en el hilio, indicar a el bloqueo de los vasos por la met stasis. Este signo es bastante espec fico pero poco sensible y tard o [9]. Revisando la bibliograf a, se categorizaron seg n grado de sospecha las distintas presentaciones. Uno de ellos, Cho, et. al [10] describe cinco categor as. Nosotros la tomamos y la adaptamos al BIRADS (cinco categor as") para facilitar su interpretaci n, ya aceptada y utilizada por radi logos y mast logos" (Figura 9)Consideramos arbitrariamente el l mite (cutoff) del grosor cortical en 3,5mm viendo la alta especificidad obtenida con esta medida, en m ltiples trabajos.

10 [15]. No contraindicamos la investigaci n percut nea de BRN3, aunque su especificidad sea un resultado negativo por punci n, la indicaci n del GC se impone. Otra posibilidad que ofrece la ecograf a axilar es la marcaci n con carb n del ganglio sospechoso, buscando la coincidencia con el procedimiento del GC. (Figuras 10 y 11). Figura 9. Clasificaci n de ganglios seg n grado de sospecha basado en la clasificaci n de Nariya Cho et al. Figura 10a. N dulo MI Figura 10b .Ganglio axilar retroareolar. Core biopsy de 19 mm (BRN3). AP: Carcinoma ductal invasor G2 espesor cortical 3,4 mm. GC+. Figura 11a. Core Biopsy/Us. Figura 11b. Ganglio linf tico BRN4. AP: Carcinoma ductal invasor, con rasgos espesor cortical (3,5mm).GC+. histol gicos ap crinos G2.