017 Crush SA 247-255 - ctf.edu.tr

1 247 .. Cerrahpafla T p Fak ltesi S rekli T p E itimi Etkinlikleri Hastal klar nda AcillerSempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s. 247-255 Crush SendromuDo . Dr. S heyla G ven Apayd n1941 y l nda Bywaters ve Beall taraf ndan travmatik kas zedelenmesi veakut b brek yetmezli i aras nda bir ili ki oldu u ortaya konulmu tur. skelet kas 1 gram nda 5 mg veya daha ok miyoglob lin i erir. Kas zede-lenmesi ( zellikle fazla oldu u zaman) meydana gelince kas kitlesinden dola- ma ok miktarda miyoglob lin ge er; az bir k sm d k afinite ile alb mi-ne ba lan r. Miyoglob lin 17 kDa a rl nda oldu undan serbest k sm glo-mer l filtrasyonu ile ultrafiltrata ge er ve proksimal t pte endositoz ile reab-sorbe olur ve kalan idrar ile miyoglob lin olarak at l r.

2 Plazma myoglob linmiktar mg/dl yi a nca ultrafiltrata a r miktarda miyoglob lin ge n asid (pH < ) olmas na ba l olarak miyoglob lin hem ve glob -line ayr l r. Proksimal t pteki ultrafiltrat pH s buradaki yo un bikarbonatemilimine ba l olarak miyoglob lin risi olan hastada b brek yetmezli i geli mez. Miyoglo-b lin riden daha ok olaya e lik eden di er fizyopatolojik de i ikliklerin mi-yoglob lin rik akut b brek yetmezli ine sebep oldu u bilinmektedir ( ekil1). Crush sendromu s ras nda olu an doku zedelenmesi ile b brek kan ak m azal r ve e er bu azalma glomer l filtrasyon de erinide d me ile sonu lan r-sa ncelikle perrenal b brek yetmezli i geli ir.

3 E er b brek kan ak m ndaazalma devam ederse, ncelikle medulla kan ak m bozulur, b brekte iskemikb brek yetmezli i ortaya kar ( skemik zedelenme). Ultrafiltrat n asiditesi ar-tar. Asidik ortamda hem proteininin Tamm-Horsfall proteini ve/veya doku-dan salg lanan di er proteinlerle agregasyon olu turur. Yine asid ortamda,do rudan nefrotoksik olan ferrihemate geli ir ve bu da hem proksimal ve hemdistal t pte h cre zedelenmesine neden olur. Bu zedelenmi h creler, proteinagregatlar distal de t kanma meydana getirir (Tubuler t kanma). S heyla G ven Apayd nAyr ca b brek iskemisinin s rmesi sonucunda ve hem metabolizmas ileortaya kan demir iyonuna ba l olarak serbest oksijen radikalleri de h crezedelenmesine neden olur (Toksik zedelenme).

4 Ayr ca bu radikaller ve mi-yoglob lin nitrik oksid miktar n azaltarak b brek i inde vazokonstriksiyonaneden olur. Bu olayda b brek iskemisini art r r ( skemik zedelenme).B t n bu fizyopatolojik de i iklikler biraraya gelince akut tubuler nekrozve akut b brek yetmezli i ile sonu lan kas dokusundan kan doku fakt rleri ve enfeksiyon nedeniy-le yayg n intravask ler koag lopati geli ebilir. Bu da akut b brek yetmezli i-nin a rl n artt r nc bofllu a ge iflMiyoglobulinemiVol m a Asid riNO azalmas Slendir oluflumuProksimal T pte Fe birikimiFerrhemate oluflumuB brek hipoperf zyonAkut Tubuler Nekrozfiekil sendromunun fizyopatolojisiCrush Sendromu KL N K BULGULART ravma b lgesinde k zar kl k, i me, a r , enfeksiyon, kanama bul-gular bulunabilir.

5 Travman n iddeti ile ortaya kan akut b brek yetmezli i-nin a rl her zaman paralellik g ri s kl kla saptan r. drar rengi koyudur ve pH genellikle asiddir. drar test stickleri ile bak l-d nda kan reaksiyonu +3 veya +4 iken idrar sedimetinde bu kadar yo unkan ile uyumlu miktarda eritrosit g r lmez. Her b y k b y tme alan nda 1-5 (bazan 10) eritrosit g r n erken d neminde idrar sodyumu 20 mEq/L den d k iken yerle -mi ABY de idrar sodyumu 20 mEq/L den daha y ksektir. drarda mi-yoglob lin saptanabilir, ama tan da ve prognozda nemi re, kreatinin d zeyleri genelde artm t r. Serum re/kreatinin ora-n 10/1 veya 5/1 e d m t r.

6 Zedelenmi kastan a a kan ALT, AST veLDH nedeniyle bunlar n da serum d zeyleri artm t kinaz (CK) serumda artm t r. Genel olarak 15 000 IU/L den da-ha y ksektir. Ama bazan 70 000 IU/L den daha da fazla zedelenmesine ba l olarak dola ma bol miktarda organik fosfor bile- ikleri kar ve kan fosfor d zeyleri y kselir. Zedelenmi dokuda kalsiyumfosfat birikerek kalsifikasyona neden oldu undan hipokalsemi geli ir. Bu hi-pokalsemi, a lma d neminde dokudaki kalsifikasyon z ld i in hiper-kalsemiye d ner. O nedenle hipokalsemi olsa bile klinik belirti vermiyorsa te-davi edilmez. Doku zedelenmesine ba l olarak hiperpotasemi ve hiper risemi de s krastlan lan bulgular d ve zedelenmi dokuya plazma eksudasyonuna ba l olarak hipoal-buminemi g r yayg n damar i i p ht la ma eklenirse trombositopeni N K G D fiOlig ri d nemi ortalama 7-10 g n s rer.

7 Olaya eklenen enfeksiyon gibi ne-denlerle olig ri s resi daha uzun da kas b lgesindeki eks dasyona ba l olu an dem nedeniyledoku bas nc artar. evre normal doku ve sinirlerde bas ya ba l iskemik de- i iklikler ortaya kar (Kompartman sendromu). Bu nedenle kompartmansendromunda cerrahi olarak fasiyotomi yapmak gereklidir. Gerekti i zaman-da fasiyotomi yap lmazsa CK d zeyleri artmaya ba lar ve tekrar rabdomiyo-249 S heyla G ven Apayd nliz ba lar ve a r n ropati olur. B brek yetmezli i iyile se bile n ropatinin d -zelmesi zaman al r; bazan da sekel SENDROMUNUN 1. BASAMAK TEDAV S (T rk Nefroloji Derne i Deprem Koordinat r ve EDTA-ERA Task Force yesiProf.)

8 Dr. Mehmet fi kr Sever taraf ndan haz rlanm fl olan birinci ve ikinci basamaktedavi flemas , izni al narak, k salt larak verilmifltir)1. Y k nt alt nda kalm canl bir insana ait herhangi bir serbest ekstremi-te g rd ld anda saatte 1 litre gidecek h zda izotonik NaCl sol syonu tak -l r. 2. Hastan n v cudunun tamamen serbestle tirilmesi i in 45 ile 90 dakikage ebilir; bu s rada sol syonu uygulamaya devam etmek Hasta enkaz alt ndan kurtar l nca ncelikle idrar kar p karamad -n kontrol edilir ve Foley idrar sondas tak l r. 4. drar karamayan hastalarda ncelikle hipovolemi bulgular n (kanbas nc d kl , filiform nab z, so uk terleme vb.

9 Ara t r l r. S z konusubulgular varsa en uygun sol syonlar (kanamal hastalarda kan, plazma, izoto-nik NaCl) kullanarak hipovolemi d zeltilmeye al l r. Buna ra men idraryoksa, hastaya t m kard s v lardan yakla k 1000-1500 ml fazla olacakmiktarda s v verilir. Kompartman sendromu geli en hastalarda kar lan id-rardan ok daha fazla s v verilmesi gereklidir. Serum elektrolitlerine bakmaimkan olmayan durumlarda hi bir ekilde potasyum i eren sol syonlar kul-lan Y k nt dan kar ld ktan sonra, az miktarda bile idrar ak m saptananhastalara bir sa l k kurulu una gidene kadar saatte 1 litre h z nda intraven zs v vermeye devam edilir.

10 Bu ama la kullan lacak s v : 1 litre hipotonikNaCl e (%5 dekstroz sol syonunda, % NaCl i eren sol syon) 5 ampul (50ml) bikarbonat eklenmesi ile elde edilir. B ylece idrar pH s mEq/L nin zerine kar lmaya al l idrar ak m saptanan (idrar ak m h z 20 ml/saat ten fazla olan) has-talarda bu sol syona 50 ml %20 mannitol sol syonu da (mannitol-alkali sol s-yonu eklenir). (Hi idrar karamayan hastalara mannitol verilmez). Bu teda-vi ile hiperpotasemi, asidoz ve akut b brek yetersizli ine (ABY) kar korumasa sol syonun verlirken hastan n idrar k n izlenir. drar ak m n 300ml/saatten daha fazla art rma hedeflenmelidir.