04 0788 HEM MSEK - thd.org.tr

1 2910. MEZUN YET SONRASI E T M KURSUH emofagositik SendromHale REND okuz Eyl l niversitesi T p Fak ltesi, ocuk Hematoloji Bilim Dal , IzmirHemofagositik sendrom (hemofagositik len-fohistiositoz, HLH) histiositoz grubu has-tal klar i inde makrofajlarla ili kili olan grupta yer al r. HLH tek bir hastal de il, farkl durumlar n ayn tipte inflamatuvar yan t feno-tipini olu turdu u bir klinik sendromu temsil eder. Sitotoksik T-lenfositler ve natural killer (NK) h crelerin fonksiyonlar nda bozulma, mak-rofaj ve T-lenfositlerin aktivasyonu, proinflama-tuvar sitokinlerin a r retimi ve hemofagositoz sonucu ate , hepatosplenomegali ve sitopeninin n planda oldu u klinik tablo ile karakterizedir. HLH genetik ve akkiz olmak zere iki farkl gruba ayr l r (Tablo 1).

2 Tablo 1. Hemofagositik sendromun s n fland r lmas 1. Genetik (primer) HLH Ailevi (familyal) HLH (Farquhar hastal ) Bilinen gen defektleri Bilinmeyen gen defektleri mmun yetmezlik sendromlar Chediak-Higashi sendromu 1 (CHS 1) Griscelli sendromu 2 (GS 2) X e ba l kal t m g steren lenfoproliferatif sendrom (XLP)2. Akkiz (sekonder) HLH Ekzojen ajanlar ( nfeksiyon, toksinler) nfeksiyonla ili kili hemofagositik sendrom Endojen r nler (Doku hasar , metabolik r nler, radikal stres) Romatizmal hastal klar Makrofaj aktivasyon sendromu Malign hastal klarGenetik HLHA ilevi HLH otozomal resesif kal t mla ge er. lkkez 1952 y l nda Farquhar ve Claireaux taraf ndantan mlanm t r. Ailede HLH li bir olgu tan mlan yor-sa veya akraba evlili i s z konusu ise ailevi, benzer bir olgu veya akraba evlili i yoksa sporadik HLH olarak kabul edilir.

3 Sve te yap lan bir al ma-da, 15 ya n alt ndaki ocuklarda insidansi y ldamilyonda 1,2 olgu olarak bildirilmi tir. Bir ba ka al mada do an bebekler i inde g r lme s kl 1/50 000 olarak verilmi tir. Erkek cinsiyette biraz daha s kt r. Akraba evlili inin fazla oldu u lke-lerde ve baz etnik gruplarda insidans y ksektir; T rkiye de hastaneye yatan ocuk olgularda insi-dans %0,055 olarak bulunmu tur. Olgular n %70-80 ine ilk bir ya ta tan konur. Do umdan sonra hi bir semptom yokken bir s re sonra bulgular nortaya kmas tipiktir. %10 olguda bulgular ilk 4 haftada belirirken, in utero veya do umdan hemen sonra tan alan olgular yan s ra adolesan veya eri kin d neme kadar bulgu saptanmayan, ge d nemde tan konan olgular da vard r.

4 Ayn aile-de, hastal kl ocuklarda bulgular n ba lama ya benzerdir, 1-3 y ll k bir gecikme 1, GS 2 ve XLP sendromda HLH spora-dik g r l r, ancak s kl fazlad r. HLH genellikle erken d nemde semptom verir. CHS 1 ve GS 2 de otozomal resesif, XLP sendromda X e ba l kal t ms z konusudur. CHS 1 de okulokutan z albinizm, kolay morarma, s k piyojenik infeksiyonlar ve gra-n lositlerde koyu mavi, lenfositlerde mor renkli dev inkl zyon cisimcikleri nemli bulgulard r; akselere fazda belirgin hepatosplenomegali ve sitopeni ortaya kar. GS 2 de hipopigmentasyon ve n trofil disfonksiyonu, XLP sendromda Epste-3010. MEZUN YET SONRASI E T M KURSU REN HHemofagositik Sendromin-Barr vir s infeksiyonu ile alevlenen lenfadeno-pati, hepatosplenomegali, hipogammaglobulinemi, malign lenfoma veya aplastik anemi geli imi ba l -ca klinik HLHT m ya gruplar nda ortaya kabilir.

5 Lk kez Risdall ve arkada lar taraf ndan o u organ transplantasyonu olmu ve viral infeksiyon ge i-ren olgularda tan mlanm t r. Viral, bakteriyel, protozoal, mantar ve paraziter hastal klar yan s ramalignansi, radikal stres, metabolik hastal klar,immun yetmezlik ve kollagen doku hastal naba l da HLH geli ebilir. T rkiye de hastaneye yatan ocuklarda akkiz HLH insidansi %0,052 bulunmu tur. lkemizde akkiz HLH a neden olan primer infeksiy z etken bir al mada CMV, di erbir al mada EBV olarak saptanm t r. Yurtd n-dan bildirilen olgularda ilk s rada Leishmaniazis (%12) yer almaktad r. Malign hastal klardan len-foma daha ok eri kin a da HLH ye yol a makta, ocuklarda daha ok l semiler ve b y k h cre-li anaplastik lenfomalarda HLH geli mektedir.

6 Lizin rik protein intolerans ve multiple sulfa-taz eksikli i gibi metabolik hastal klarda biriken metabolik r nler akkiz HLH ye neden olabilmek-tedir. Kollagen doku hastal klar nda makrofaj akti-vasyon sendromu ad verilen tablo geli ebilmekteve ok k sa s rede ortaya kan, a r klinik bul-gularla hayat tehdit etmektedir. Sistemik lupus eritematozis, juvenil idiopatik artrit, Still hastal ,Castleman hastal , Kikuchi hastal , sistemik skleroz, dermatomiyozit, mikst kollagen doku hastal , Sj gren sendromu, inflamatuvar barsak hastal , Kawasaki hastal , poliarteritis nodoza, sarkoidoz ve sitofajik histiositik pannik lit gibi otoimmun hastal klarda akkiz HLH g r lebilir. HLH li olgularda infeksiyon saptanmas primer veya sekonder HLH ayr m i in yeterli de ildir; her iki form da infeksiyonla ba layabilir, ailevi HLH li olgularda pansitopeni ve NK h cre aktivitesinde azalma oldu undan sekonder infeksiyonlar kolay-ca geli ebilir.

7 HLH tan s i in gerekli kriterler tablo 2 de verilmi tir. Tan i in ailevi hastal k/bilinengen defekti varl veya 8 klinik ve laboratuvar tan kriterinden en az 5 inin olmas 2. Hemofagositik sendrom tan kriterleri1. Ailevi hastal k/bilinen genetik defekt2. Klinik ve laboratuvar tan kriterleri* Ate (>7 g n, >38,50C) Splenomegali Sitopeni (en az 2 h cre serisi) Hemoglobin <9 g/dL (4 haftan n alt nda 12 g/dl) Trombositler <100x109/L N trofiller <1x109/L Hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi A l k trigliseridi > 3 mmol/L Fibrinojen <1,5 g/L Ferritin >500 g/L sCD25 >2400 U/ml NK h cre aktivitesinin azalmas veya hi olmamas Kemik ili i, beyin omurilik s v s veya lenf nodlar nda hemofagositoz*Serebral bulgular n varl , transaminaz, bilirubin ve laktat dehidrogenaz art destekleyici bulgulard bulgularUzam ate ve hepatosplenomegali major bul-gulard r.

8 Lenfadenopati, ikter, cilt d k nt s , dem, asit, konv lsiyon ve kranial sinir paralizileri daha az saptanan bulgulard r. Laboratuvar bulgu-lar olarak anemi ve trombositopeni erken d nem-de geli ir, l kosit say s akut d nemde olgular n1/3 nde d erken, 1/4 nde y ksek bulunur. Trigliserid, ferritin, transaminazlar, direkt biliru-bin ve laktat dehidrogenaz de erleri y ksekken fibrinojen d zeyi d k saptan r. Kemik ili i aspi-rasyonunda ba lang ta hemofagositoz olmayabi-lir, tekrarlanan aspirasyonlarla hemofagositozun g sterilmesi tan da yard mc olur ( ekil 1). Histopatolojik olarak lenforetik ler organlar-da histiosit ve T-lenfosit infiltrasyonu vard r, histiositlerde malign sitoloji g zlenmez. Lenfoid dokularda atrofi di er nemli bir histopatolojik bulgudur.

9 Karaci er biyopsisinde portal lenfohis-tiositik infiltrasyonun bulundu u kronik hepatit benzeri patoloji saptan r. Hemofagositoz olgular n%50 sinde g sterilebilir. Akci er grafisinde inter-tisyel opasiteler, pulmoner dem, plevral eff z-yon, bat n ultrasonunda b breklerde b y me ve safra kesesinde duvar kal nla mas izlenebilir. Olgular n o unda beyin omurilik s v s nda h cre say s ve protein i eri inde art vard r; sadece lenfositik pleositoz da bulunabilir. Manyetik rezo-nans g r nt lemede parenkimal atrofi, T2-a rl kl kesitlerde beyaz cevherde diffuz anormal sinyal 3110. MEZUN YET SONRASI E T M KURSU REN HHemofagositik Sendromintensitesi, beyaz ve gri cevherde fokal hiperintens lezyonlar, myelinizasyon gecikmesi ve parenkimal kalsifikasyon da proinflamatuvar sitokin (INF-J, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-18, TNF-D, MIP 1-D) d zey-leri y ksektir.

10 INF-J, sCD95L ve -2 mikroglobu-lin d zeylerindeki y kselme immun aktivasyonu g sterir. Soluble IL-2 resept r alfa zincir (sCD25) d zeyindeki art HLH aktivasyonu yan s ra san-tral sinir sistemi tutulumu a s ndan da nemlidir. HLH nin t m klinik ve laboratuar bulgular , hiper-sitokinemi ve lenfosit-histiositlerin organ infiltras-yonu ile a klanabilir: - Ate , interl kinlerin y ksek d zeyi nedeniyle ortaya kar. - Pansitopeni, TNF-D ve INF-J y ksekli i ve hemofagositoz ile a klanabilir. - Y ksek d zeyde trigliserid, artm TNF-Dsal n m n n lipoprotein lipaz aktivitesini azaltmas na ba l d r. - Fibrinojen d kl ne makrofajlardan ok miktarda sal nan plazminojen aktivat rleri neden olur.