070801 Litiasis vesicular asintomática

1 WGO Practice Guidelines: Litiasis vesicular asintom tica World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Litiasis vesicular asintom tica Equipo principal: Prof. Alan G. Johnson MD Prof. M Fried MD Prof. Tytgat MD Drs. Krabshuis Asesores especiales: Prof. Roque Saenz Prof. Martin Carey Prof. Sum P. Lee Sections: 1. Definiciones 2. Prevalencia de la Litiasis 3. Seguimiento y riesgos de complicaciones 4. Pol tica del tratamiento quir rgico 5. Excepciones 6. Referencias bibliogr ficas 7. Enlaces a sitios tiles de la red 8. Miembros del Comit de Consenso de la WGO que colaboraron con esta Declaraci n de Posici n 9. Sugerencias y preguntas del lector 1. Definiciones Litiasis vesicular asintom tica: la presencia de c lculos vesiculares puede ser detectada incidentalmente en pacientes que no presentan ning n s ntoma abdominal o que tienen s ntomas que no son interpretados como originados por Litiasis .

2 Se hace el diagn stico en ocasi n de una ecograf a de rutina en busca de otras afecciones abdominales u, ocasionalmente, por palpaci n de la ves cula durante una cirug a. Esta definici n implica que sabemos cuales s ntomas son espec ficos de los c lculos vesiculares. S ntomas causados por los c lculos [1,5,6]: Dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, que a menudo se irradia al hombro derecho, forzando al paciente a permanecer en reposo, y que no se alivia con la movilizaci n intestinal. Lo m s com n es que el dolor sea constante, y no c lico. El estudio dan s sobre prevalencia identific "dolor nocturno en el cuadrante superior derecho" como el s ntoma m s sugestivo en los hombres, y un "dolor fuerte y opresivo, provocado por comidas grasas" como el s ntoma que presenta una mejor correlaci n con la presencia de c lculos de ves cula en la mujer [7].

3 Muchos pacientes se presentan con s ntomas vagos de indigesti n y distensi n, estando m s probablemente WGO Practice Guidelines: Litiasis vesicular asintom tica relacionados con un s ndrome de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy dif cil decidir si los c lculos son o no los responsables de los s ntomas. Por ejemplo, la ubicaci n del dolor es a menudo epig strica, y puede ser equivocadamente interpretado como lcera p ptica, particularmente si el dolor aparece durante las comidas y en la noche. 2. Prevalencia de la Litiasis biliar En Europa, casi 10% de todos los adultos tienen Litiasis biliar, siendo 3 veces superior la prevalencia en mujeres durante el per odo f rtil, que en hombres [2,9]. En t rminos generales, la prevalencia en las mujeres es el doble que la de los hombres. La prevalencia se eleva con la edad en ambos sexos y a la edad de 65 a os, alrededor de 30% de las mujeres tienen Litiasis vesicular .

4 Para los 80 a os, 60% de hombres y mujeres presentan Litiasis vesicular . 3. Seguimiento y riesgos de complicaciones No ha habido ning n estudio de seguimiento a largo plazo desde la formaci n del primer c lculo hasta la muerte del paciente, por razones obvias. En Dinamarca, los c lculos biliares asintom ticos fueron detectados por tamizaje (screening) ecogr fico, haci ndose luego un seguimiento durante 11 a os. Las tasas de complicaci n (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva, colecistitis) son al a o. Sin embargo, algunas de las conclusiones de este estudio han sido criticadas por Heaton, quien sugiri que la selecci n de la cohorte no cumpl a con todo el rigor metodol gico, habi ndose retirado a los pacientes sintom ticos precozmente para cirug a [6]. El estudio italiano (GREPCO) sugiere una tasa anual de complicaciones de , si los c lculos son asintom ticos inicialmente, y 2% al a o si los c lculos son inicialmente sintom ticos [9].

5 El riesgo de presentar c ncer de ves cula es en 30 a os en un estudio, y para mujeres y para hombres en otro estudio, en un per odo similar. Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de c ncer cuando los c lculos tienen m s de 3 cm de tama o. Hay estudios en animales que sugieren la existencia de otros co-factores para el desarrollo del c ncer. Es muy infrecuente encontrar c ncer de ves cula sin c lculos, excepto en la rara afecci n de p lipos adenomatosos. Se ha demostrado que la colelitiasis, especialmente si se acompa a de colonizaci n bacteriana cr nica, atraviesa la secuencia de inflamaci n cr nica - metaplasia - displasia - neoplasia. Muchos estudios han monitoreado los cambios morfol gicos con marcadores gen ticos. Riesgos de la colecistectom a El riesgo de mortalidad global por colecistectom a var a de a en diferentes series, dependiendo de la edad y el estado de salud de los pacientes.

6 Actualmente existen evidencias que muestran que la colecistectom a produce un riesgo levemente menor de c ncer de colon derecho en mujeres despu s de los 15 a os de operadas. Tambi n hay un aumento del reflujo biliar gastroesof gico y de diarrea despu s de la colecistectom a (en pacientes con s ndrome de colon irritable y deposiciones disminuidas de consistencia). Adem s del riesgo de mortalidad global de la colecistectom a hay un problema permanente y tal vez creciente de lesi n del tracto biliar con su morbilidad asociada a largo plazo. Este es otro argumento de peso contra la colecistectom a laparosc pica en c lculos biliares asintom ticos. WGO Practice Guidelines: Litiasis vesicular asintom tica 4. Indicaciones del tratamiento quir rgico Al evaluar a 252 pacientes sometidos a colecistectom a, un grupo de nueve cirujanos estuvo de acuerdo en que la operaci n hab a sido apropiada s lo en 52% de los casos, no pudiendo llegar a un consenso en 44%.

7 Por lo tanto, es dif cil ponerse de acuerdo sobre cu les s ntomas son espec ficamente biliares y que por consiguiente deben ser tratados mediante una colecistectom a. Sin embargo, cuando no hay ning n s ntoma en absoluto, es claro que la cirug a no aporta ning n beneficio a los pacientes con Litiasis vesicular asintom tica, e inclusive en pacientes que han presentado un episodio de dolor liti sico no complicado. Los riesgos de la operaci n superan los potenciales riesgos de complicaciones si se dejan los c lculos. Dada la supuesta frecuencia y disfuncionalidad del transportador apical de cidos biliares sodio dependiente (ASBT) 1-2% de los pacientes sufren de diarrea cr nica despu s de su colecistectom a, y requieren secuestradores de cidos biliares para su manejo. Los c lculos riesgo/beneficio son los siguientes: Suponiendo 10,000 pacientes con c lculos asintom ticos, 200 pacientes presentar n complicaciones agudas en el transcurso de 10 a os, con una tasa de mortalidad de 2,5% (5 pacientes) y 100 desarrollar n pancreatitis aguda con una tasa de mortalidad de 10% (10 pacientes).

8 Por consiguiente, 15 pacientes morir n de complicaciones debidas a Litiasis biliar. Si los 10,000 fueran sometidos a cirug a, entre 10 y 50 morir an por las complicaciones de la misma. Las muertes en el seguimiento est n distribuidas en el curso de 10 a os, mientras que las muertes operatorias ocurrir an inmediatamente. Consideraciones financieras Dada la prevalencia de Litiasis vesicular , el costo de la cirug a profil ctica ser a elevado. Las estimaciones basadas en los costos promedio en un hospital brit nico ser an de casi 4 million / 10,000 pacientes con c lculos asintom ticos. 5. Excepciones Las excepciones a esta pol tica de no operar los c lculos vesiculares asintom ticos pueden depender de si el paciente es coordinado para otra operaci n abdominal, o si se hace una operaci n espec ficamente por la presencia de c lculos vesiculares.

9 Excepciones a. Los pacientes con c lculos vesiculares conocidos que vivan en regiones del mundo muy remotas, lejanas al tratamiento medico, para evitar complicaciones. b. La colecistectom a en pacientes asintom ticos con Litiasis vesicular debe ser considerada en individuos que habiten en regiones de alto riesgo de c ncer, como Chile y Bolivia en Am rica del Sur. c. Los pacientes con inmunosupresi n, por ejemplo, luego de un transplante. Estos pacientes pueden tener un riesgo mucho mayor de presentar una complicaci n como una colangitis. Asimismo, drogas como ciclosporina A y tacrolimo (FK 506) son tambi n prolitog nicos, ya que disminuyen la funci n de la bomba que extrae las sales biliares (BSEP). d. Los pacientes que presentan diabetes insulino-dependiente no tienen una mayor prevalencia de c lculos, pero en la ancianidad tiene un mayor riesgo de desarrollar complicaciones inflamatorias.

10 WGO Practice Guidelines: Litiasis vesicular asintom tica e. Los pacientes con p rdida de peso r pida, los cicladores de peso y aquellos que tienen mayores riesgos de complicaciones en general. f. Los pacientes con ves culas calcificadas en 'porcelana', ya que tambi n tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia un c ncer. 6. Referencias bibliogr ficas 1. Abdominal symptoms: Do they predict gallstones? A systematic review Berger-M-Y, Van-der-Velden-J-J-I-M, Lijmer-J-G, De-Kort-H, Pains-A, Bohnen-A-M, Scandinavian Journal of Gastroenterology 2000, 35/1 (70-76) Pubmed-Medline. 2. Clinical manifestations of gallstone disease: Evidence from the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (MICOL) Festi-D, Sottili-S, Colecchia-A, Attili-A, Mazzella-G, Roda-E, Romano-F, Lalloni-L, Taroni-F, Barbara-L, Menotti-A, Ricci-G, Hepatology 1999, 30/4 (839-846) Pubmed-Medline.