1 2 Guía de tratamiento de la infección 1 producida por ...

1 13532 Q1533 (6).qxd 20/11/08 14:39 P gina 234. Consenso J. Mensa1. J. Barber n2. P. Llinares1 Gu a de tratamiento de la infecci n J. J. Picazo1. E. Bouza1 producida por Staphylococcus aureus F. lvarez Lerma3. M. Borges3. R. Serrano2. resistente a meticilina C. Le n3. X. Guirao4. 1 Sociedad Espa ola de Quimioterapia (SEQ) 4 Asociaci n Espa ola de Cirujanos (AEC). J. Arias4 2 Sociedad Espa ola de Medicina Interna (SEMI) 5 Asociaci n Espa ola de Hematolog a y Hemoterapia E. Carreras5 3 Sociedad Espa ola de Medicina Intensiva, Cr tica (AEHH). M. A. Sanz5 y Unidades Coronarias (SEMICYUC). J. A. Garc a Rodr guez1. Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a clinical implications of the pharmacokinetic and phar- meticilina (SARM) han experimentado importantes cambios macodynamic properties of vancomycin; iii) improvement of en los ltimos 5 a os que condicionan la elecci n del trata- current standard methods for rapid detection of MRSA in miento antibi tico: a) incremento de su frecuencia en el clinical samples; iv) clear evidence that vancomycin is losing hospital y aparici n de cepas de SARM adquiridas en la co- efficacy against MRSA with MIC > 1 g/mL; and v) appea- munidad, sin ninguna relaci n con las de origen nosocomial y rance of new antibiotics suitable for use in these infections con un comportamiento cl nico en cierto modo peculiar.

2 B) (linezolid, daptomycin, tigecyclin). Under this situation progreso en la comprensi n de los par metros de farmacoci- guidelines for the treatment of common infections caused n tica/farmacodinamia (FC/FD) que rigen la eficacia de los an- by MRSA appear to be necessary to improve the efficacy and timicrobianos, incluyendo el reconocimiento de la importancia reduce the mortality. que tiene el valor de la concentraci n m nima inhibitoria (CMI). Key words: de vancomicina en el pron stico de la infecci n por SARM tra- Methicillin-resistant S. aureus (MRSA). MRSA guidelines. New antibiotics. tada con glucop ptidos; c) la implementaci n en los laborato- rios de microbiolog a de t cnicas para la identificaci n r pida de SARM en muestras cl nicas; d) clara evidencia de la p rdida de eficacia de vancomicina frente a SARM cuando la CMI es > 1 INTRODUCCI N.

3 Mg/ml, y e) la introducci n en terap utica de nuevos antibi ti- cos activos frente a SARM (linezolid, daptomicina, tigeciclina). La presente gu a de tratamiento de la infecci n por Ante esta situaci n, el desarrollo de gu as de tratamiento para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) ha las infecciones habituales por SARM parece ser necesario para sido elaborada por miembros representantes de las Socieda- mejorar la eficacia y reducir la mortalidad. des Espa olas de Quimioterapia (SEQ), Medicina Interna (SEMI), Medicina Intensiva, Cr tica y Unidades Coronarias Palabras clave: S. aureus resistente a meticilina (SARM). Gu as de tratamiento . Nuevos anti- (SEMICYUC), Asociaci n Espa ola de Cirujanos (AEC) y de He- bi ticos matolog a y Hemoterapia (AEHH), con objeto de consensuar las pautas de tratamiento de una infecci n cada vez m s frecuen- te y a menudo grave que, en el curso de los ltimos 5 a os, ha Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258.

4 Experimentado cambios importantes, en aspectos que deter- minan la elecci n del antibi tico. Los cambios aludidos abar- can: a) la aparici n de cepas de SARM adquiridas en la Guidelines for the treatment on infections caused comunidad, sin ninguna relaci n con las cepas de origen noso- by methicillin-resistant Staphylococcus aureus comial y con un comportamiento cl nico en cierto modo pecu- Infections due to methicillin-resistant Staphylococcus liar; b) la evoluci n del patr n de resistencia de SARM. aureus (MRSA) have undergone important changes in the nosocomial hacia la recuperaci n de la sensibilidad a varios last five years that have influenced the choice of therapy: i) antibi ticos no betalact micos (aminogluc sidos, rifampicina increase of their frequency in hospital-associated settings and, y, clindamicina, entre otros); c) el progreso en la comprensi n more recently, in community settings; ii) better knowledge of de los par metros de farmacocin tica/farmacodinamia (FC/FD).

5 Que rigen la eficacia de los antimicrobianos, incluyendo el re- Correspondencia: conocimiento de la importancia que tiene el valor de la con- Josep Mensa Servicio de Enfermedades Infecciosas centraci n m nima inhibitoria (CMI) de vancomicina en el Hospital Cl nic pron stico de la infecci n por SARM tratada con glucop pti- C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona dos; d) la implementaci n en los laboratorios de microbiolog a Correo electr nico: de t cnicas para la identificaci n r pida de SARM en muestras 234 Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258 44. 13532 Q1533 (6).qxd 20/11/08 14:39 P gina 235. J. Mensa, et al. Gu a de tratamiento de la infecci n producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina cl nicas; e) la introducci n en terap utica de nuevos antibi ti- Inicialmente, la infecci n por cepas de SARM se hallaba cos activos frente a SARM (linezolid, daptomicina, tigeciclina), confinada en los hospitales de tercer nivel.

6 Sin embargo, y f) la experiencia cl nica con el empleo de vancomicina en in- coincidiendo con su paulatino aumento, SARM se extendi a fecciones por SARM adquirida en los estudios de fase III reali- los hospitales de menos de 500 camas y empez a identifi- zados con los nuevos antibi ticos. carse con frecuencia creciente en infecciones adquiridas en la comunidad. En el estudio EARSS12 realizado en el a o La potencial gravedad de la infecci n por SARM tratada 2000, el porcentaje de SARM en hospitales de m s de 500. de forma incorrecta o tard a y el riesgo de incrementar las re- camas fue del 36,4 % frente a un 18,8 en los de menos de sistencias cuando se emplean pautas de tratamiento sub pti- 500 camas. En el quinto corte de prevalencia realizado en el mas, justifican esta publicaci n.

7 En su elaboraci n no se ha a o 20028, el 18 % del total de SARM se aisl en cultivos contemplado el papel de antibi ticos de pr xima aparici n (te- practicados en las primeras 48 horas del ingreso (proceden- lavancina, oritavancina, ceftobiprole, ceftaroline o iclaprim, cia comunitaria). Entre 1993 y 2003 la tasa de aislados de entre otros), porque los conocimientos sobre FC/FD y toxicidad SARM de procedencia comunitaria pas del 7 al 28%10. y la experiencia cl nica, son todav a escasos y muy preliminares. Tampoco se analizan las posibles pautas de descolonizaci n ni El genotipado de las cepas aisladas a lo largo de los a os de profilaxis quir rgica. Las recomendaciones se han definido noventa demostr que pertenec an al mismo clon que se de- de acuerdo con los grados de fuerza y calidad de la evidencia nomin clon ib rico 13.

8 Sin embargo, a partir de los prime- cient fica establecidos por la Infectious Diseases Society of ros a os de la presente d cada hemos asistido a un cambio America-United States (IDSA) para gu as cl nicas1. paulatino en el patr n de resistencia y el comportamiento epidemiol gico de los aislados de SARM. En un estudio rea- lizado en el a o 2002 con 134 aislados procedentes de 143. EPIDEMIOLOG A DE LA INFECCI N hospitales14, mediante genotipado por electroforesis de POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE campo pulsado, se identific la existencia de 31 patrones di- A METICILINA ferentes con 10 clones mayores incluyendo 2 predominan- tes. Un segundo an lisis m s amplio, publicado en el a o De acuerdo con los resultados publicados en el ltimo es- 2006, en el que se incluyeron aislados provenientes de tudio EPINE, correspondiente al a o 2007, Staphylococcus au- 110 hospitales, confirm la diversidad clonal con el predo- reus, con una prevalencia del 10,6% ocupa el segundo lugar en minio de 2 clones y la presencia mayoritaria del SCCmec de orden de frecuencia entre los microorganismos causales de in- tipo IV15 en lugar del SCCmec de tipo II presente en el clon fecci n nosocomial en los hospitales espa oles, por detr s de ib rico 16.

9 Al mismo tiempo, las tasas de resistencia a ami- Escherichia coli (15,4%) y por delante de Pseudomonas aerugi- nogluc sidos, clindamicina, macr lidos y rifampicina dismi- nosa (10,3%)2. As mismo, el estudio ENVIN-UCI 20053 en el nuyeron sensiblemente. que participaron 74 unidades de cuidados intensivos (UCI) dis- tribuidas por todo el territorio nacional, indica que S. aureus es Entre 1989 y 1991 se describi el primer brote de SARM. el tercer microorganismo m s prevalente en infecciones adqui- de origen comunitario en poblaci n aborigen australiana que ridas en estas reas de nuestro pa s. El porcentaje de cepas de no hab a tenido ning n contacto con centros de salud ni te- SARM en ambos estudios, EPINE y ENVIN-UCI, fue respectiva- n a otros factores de riesgo conocidos.

10 A finales de la d cada mente del 42 y del 37,1% sobre el total de aislados de S. aureus. de los noventa se refieren los primeros casos en ni os de y, en poco tiempo, las observaciones se extienden a co- En Espa a, los primeros casos de infecci n por SARM se lectivos de homosexuales, adictos a drogas por v a parenteral, observaron en 19814. Sin embargo, no fue hasta finales de esa residentes en centros geri tricos, atletas, futbolistas, presos y misma d cada cuando los aislamientos empezaron a detectar- militares, entre otros. La infecci n puede presentarse en pe- se en la mayor a de hospitales de tercer nivel5. Una serie de es- que os brotes epid micos que denotan una gran capacidad tudios transversales, de mbito nacional, llevados a cabo por el de diseminaci n.