1 - La Morphine 2 - L’Oxycodone 3 - Le Fentanyl

1 ETAPE 1 ANALYSER LA DOULEUR ETAPE 2 DETERMINER LES OBJECTIFS DU. DEFINIR LE MECANISME DE LA DOULEUR TRAITEMENT ETAPE 4 - EN PRATIQUE. Rechercher une composante neuropathique En situation palliative, du fait de la complexit de la douleur A l'initiation d'un traitement morphinique, il y a toujours une (Cf Questionnaire DN4). et de son retentissement motionnel, il est important de se phase de t tonnement ; la dose n cessaire au soulagement est La composante neuropathique peut tre pr sente dans des fixer des objectifs : permettre un sommeil correct, soulager la diff rente d'un patient l'autre. Il faut donc ajuster la dose maladies neurod g n ratives, apr s un AVC, mais est aussi douleur lors des soins, rendre supportable la douleur de par titration et r valuer de fa on quotidienne jusqu' . souvent associ e dans les douleurs canc reuses (compression fond, am liorer les capacit s fonctionnelles obtention d'un soulagement. nerveuse, atteinte des plexus) : dysesth sies, sensation de Le traitement sera r valu et r ajust en fonction de son br lure, d charge lectrique ; action sp cifique de certains efficacit et de sa tol rance.

2 Initier un traitement morphinique per os antid presseurs : Amytriptyline, Duloxetine, Venlafaxine, et Posologie de base anti- pileptiques : Gabapentine, Pr gabaline . ETAPE 3 CHOIX DU MEDICAMENT MORPHINIQUE 1 mg/kg/j de Morphine orale en cas d'insuffisance r nale et/ou h patique, ou pour un Rechercher des causes sp cifiques n cessitant des sujet g ou fragile : 0,3 0,5 mg/kg/j Morphine orale 1 - La Morphine garde toute son utilit et reste l'opiac de traitements sp cifiques et adjuvants par exemple En g riatrie, int r t de l'ORAMORPH . premi re intention. -douleurs visc rales : antispasmodiques (Phloroglucinol, 1 goutte = 1,25 mg de Morphine orale Lib ration imm diate : (ACTISKENAN , ORAMORPH , Scopolamine ) Peut tre utilis par voie sublinguale Morphine injectable) : Dur e d'action 4 h -contractures musculaires : myorelaxants (benzodiaz pines) Lib ration prolong e : (SKENAN LP ) : Dur e d'action 12 h -m tastases osseuses : anti-inflammatoires, radioth rapie Modalit s -compression : cortico des possibilit d'utiliser une forme lib ration prolong e 2 - L'Oxycodone peut avoir un effet sur la composante matin et soir en compl tant par des interdoses lib ration neuropathique des douleurs en plus de son action sur la Evaluer les douleurs nociceptives (par l sion de imm diate composante nociceptive.)

3 Tissus) : pr ciser le fond douloureux permanent, les douleurs Interdose : 1/6 me 1/10 me de la dose totale des 24 h Lib ration imm diate (OXYNORM per os ou injectable) : provoqu es par les soins ou les mobilisations, les acc s D lai d'action : 1 h Dur e d'action 4 h douloureux paroxystiques en dehors de toute stimulation peut tre renouvel e toutes les 4 h si besoin Lib ration prolong e (OXYCONTIN LP ) : Dur e d'action (s'aider d' chelles d' valuation) Intervalle minimum d' 1 h entre chaque prise 12h Appr cier le retentissement psychique qui aggrave le N cessit d'une r valuation au bout de 24 h : Dose de 3 - Le Fentanyl ressenti douloureux : int r t des psychotropes (anxiolytiques, fond des 24 h + interdoses = nouvelle dose des 24 h en patch : lib ration prolong e : dur e d'action 72 h antid presseurs) en association aux antalgiques ne doit jamais tre utilis pour initier un traitement Ex : patient de 60 kg : SKENAN 30 mg matin et soir Plusieurs m canismes peuvent tre associ s.

4 Morphinique mais seulement pour des douleurs stabilis es Interdose : ACTISKENAN 5 mg toutes les 4 h si besoin ( envisager si le patient re oit au moins 30 mg de Morphine Si 4 interdoses ACTISKENAN 5 mg (20 mg) utilis es, Questionnaire DN4 : oui=1 ; non = 0 ; score >=4 : douleur neurop. orale/jour) augmenter la dose de fond 40 mg x 2 et donner interdoses 1 La douleur pr sente-t-elle une ou plusieurs des caract ristiques l'efficacit du patch commence 12 h apr s la pose et de 10 mg si besoin suivantes * br lure * sensation de froid douloureux persiste 12 h 24 h apr s le retrait doit tre utilis tr s prudemment chez les personnes g es Associer syst matiquement un traitement laxatif pour * d charges lectriques pr venir la constipation induite 2 La douleur est-elle associ e un ou plusieurs des sympt mes (concentrations plus lev es, d lai d' limination plus long). beaucoup de variabilit d'absorption du patch selon int r t d'associer du PARACETAMOL dose efficace au suivants dans la m me r gion * fourmillements * picotements l'existence de sueur, de fi vre traitement morphinique, particuli rement en g riatrie * engourdissements * d mangeaisons n cessit d'attendre le 3 me jour pour r valuer et r ajuster en cas d'effet ind sirable important et de soulagement de 3 La douleur est-elle localis e dans un territoire o l'examen met (dur e d'action 72 h) la douleur insuffisant, importance de r analyser les en vidence diff rentes composantes de la douleur ; possibilit de changer * une hypoesth sie au tact * une hypoesth sie la piq re lib ration imm diate : dur e d'action 1 2 h :ACTIQ , de morphiniques et de faire appel aux EMSP.

5 4 La douleur est-elle provoqu e ou augment e par * le frottement EFFENTORA , ABSTRAL , INSTANYL , PECFENT , BREAKYL ;. indiqu dans les acc s douloureux paroxystiques (cf verso). ventuellement indiqu pour certains soins douloureux EQUIVALENCES ENTRE MORPHINIQUES. Traitement en Morphine per Oxycodone Fentanyl d lai d'action : 20 mn os per os par voie discontinue : toutes les 4 6 h 20 mg/jour = 10 mg/jour par voie continue : en pousse seringue lectrique 60 mg/jour = 30 mg/jour 1 patch 25 g/h/72 h interdose de 1/10 me de la dose totale des 24 h RESEAU PALLIA. intervalle minimum : 1 h Morphine per os Morphine Morphine 53. Traitement en continu 60 mg /jour = 30 mg/jour = 20 mg/jour Soins Palliatifs . Oxycodone per os Oxycodone ou domicile d lai d'action : 10 mn 30 mg/jour = 15 mg/jour interdose 1/10 me de la dose totale des 24 h Intervalle minimum : 1 h si patient fragile : interdose 1/24 me de la dose totale des 24 h Morphine Oxycodone ou intervalle minimum : 30 mn 20 mg/jour = 15 mg/jour GUIDE D'UTILISATION.

6 RELAIS OPIO DES FAIBLES / MORPHINIQUES. TRAITEMENT DES ACCES DOULOUREUX Morphine orale Oxycodone orale DES MORPHINIQUES. PAROXYSTIQUES CODEINE. 60 mg = 10 mg = 5 mg EN SITUATION PALLIATIVE. Il s'agit de pics douloureux intenses, de br ve dur e, TRAMADOL. survenant de fa on impr visible. 50 mg = 10 mg = 5 mg Le traitement fait appel au Fentanyl d'action rapide. donner la dose de Morphine quivalente et des interdoses le traitement de fond doit tre stabilis si besoin les patients concern s sont ceux prenant au moins 60 mg Ex : 6 comprim s de DAFALGAN CODEINE . de Morphine orale/24 h ou quivalent = 180 mg CODEINE/j = 30mg Morphine /j grande prudence chez le sujet g et fragile commencer par le plus petit dosage Ex : CONTRAMAL 100 LP x 2. D lai d'action : 5 10 mn = 200 mg TRAMADOL/j = 40 mg Morphine /j En situation de maladie grave, la douleur comporte toujours Dur e d'action : 1 2 h une dimension physique et une dimension psychique. La Intervalle entre deux prises : au moins 4 h RELAIS Fentanyl Morphine ORALE douleur rappelle la maladie et atteint la personne toute enti re, retentit sur ses capacit s, ses relations avec son le Fentanyl d'action rapide ne doit pas tre consid r patient sous Morphine lib ration prolong e : mettre le entourage, sur le sens de sa vie.

7 Comme une interdose ; patch en m me temps que la derni re prise de Morphine L' valuation de la douleur doit se faire en multidisciplinarit . retard pour prendre en compte ses diff rentes composantes et patient sous Fentanyl patch : enlever le patch et donner la associer au traitement antalgique d'autres traitements Morphine retard 12 h apr s adjuvants (ex : psychotropes) et d'autres actions (soutien, projet quotidien, traitement non m dicamenteux ). R f rences : -Aide m moire REMALDO 2013. -Recommandations SFAP. Du bon usage des dispositifs transdermiques de Fentanyl Groupe de travail - RESEAU PALLIA 53 05/11/2013. Indication et utilisation de la PCA . - Principales th rapeutiques en SP G. LAVAL CHU de Grenobl