1/ - Network Unità Territoriali ACI

1 MARCA OPERATIVA E DATATARIFFAOPERAZIONEA SEGUITO DICLASSE 2119 dipartimento per i trasporti TerrestriUfficio Provinciale diTIMBRO O CODICEIMPRESA DI CONSULENZA34Il sottoscritto chiede:e, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46e 47 del medesimo n. 445/2000:(1) di essereDATI ANAGRAFICI DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLOCOGNOME O DENOMINAZIONE / SOC. ENTI / OPPURE SEGUE DI NASCITA(gg/mm/aa)STATO EST. DI NASCITA891011 RESIDENTE NEL COMUNE DI1213 PROV. , VIAN. ALTRI DEL VEICOLOFABBRICA E TIPOUSO(SE "T" SPECIFICARE)1718 CLASSIFICAZIONEN.

2 OMOLOGAZIONECAT/MACOD. USO19202323aN. DI TELAIOANNO 1 VEICOLO212224 TARGA COGNOME25262728 TIPO FISCALE O PARTITA IVA2930 CODICEPOT. TOTALILUNGHEZZA (m)LARGHEZZA (m)SBALZO PATENTETARA (Kg)MASSA COMPL. (Kg)RAPP. AL PONTEMASSA RIM. (Kg)AVANZ. RALLA (mm)ASSII INTERASSE (m)1/II INTERASSE (m)III INTERASSE (m)IV INTERASSE (m)PORTATA POTENZIALE (Kg)MASSA POT. COMPL. (Kg)REVISIONEFABBRICA E TIPO - INTEGRATIVO DENOMINAZIONE DI MAX. MARCA OP. DELLA PRECED. VISITA E PROVA DATARAP. POT/TARAMARCA OPERATIVADATAGANCIO DI COSE - NOLEGGI E SERVIZI PUBBLICI - LICENZA NOLEGGIO MACCHINE AGRICOLEESENTE - N. AUTORIZ. O N. LICENZADATA RILASCIOATTIVITA' TRASPORTO COSE O AUTORITA' CEONCEDENTE IL TITOLOMACCHINE AGRICOLE E OPERATRICIDENOMINAZIONE AZIENDA3133 TIPOAZIENDASEGUE DENOMINAZIONE AZIENDA32 COMUNE SEDE DELL'AZIENDAPROV.

3 DI TITOLARITA'37 NUMERO VIANUMERODATA36-38//39 FIRMA DEL FUNZIONARIO CHE HACONTROLLATO LA DOCUMENTAZIONEIL DICHIARANTE(firmare i fogli 1 e 4)COPIA INPUT4/8 MARCA OPERATIVA E DATATARIFFAOPERAZIONEA SEGUITO DICLASSE 2119 dipartimento per i trasporti TerrestriUfficio Provinciale diTIMBRO O CODICEIMPRESA DI CONSULENZA34Il sottoscritto chiede:e, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46e 47 del medesimo n. 445/2000:(1) di essereDATI ANAGRAFICI DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLOCOGNOME O DENOMINAZIONE / SOC.

4 ENTI / OPPURE SEGUE DI NASCITA(gg/mm/aa)STATO EST. DI NASCITA891011 RESIDENTE NEL COMUNE DI1213 PROV. , VIAN. ALTRI DEL VEICOLOFABBRICA E TIPOUSO(SE "T" SPECIFICARE)1718 CLASSIFICAZIONEN. OMOLOGAZIONECAT/MACOD. USO19202323aN. DI TELAIOANNO 1 VEICOLO212224 TARGA COGNOME25262728 TIPO FISCALE O PARTITA IVA2930 CODICEPOT. TOTALILUNGHEZZA (m)LARGHEZZA (m)SBALZO PATENTETARA (Kg)MASSA COMPL. (Kg)RAPP. AL PONTEMASSA RIM. (Kg)AVANZ. RALLA (mm)ASSII INTERASSE (m)1/II INTERASSE (m)III INTERASSE (m)IV INTERASSE (m)PORTATA POTENZIALE (Kg)MASSA POT. COMPL. (Kg)REVISIONEFABBRICA E TIPO - INTEGRATIVO DENOMINAZIONE DI MAX. MARCA OP.

5 DELLA PRECED. VISITA E PROVA DATARAP. POT/TARAMARCA OPERATIVADATAGANCIO DI COSE - NOLEGGI E SERVIZI PUBBLICI - LICENZA NOLEGGIO MACCHINE AGRICOLEESENTE - N. AUTORIZ. O N. LICENZADATA RILASCIOATTIVITA' TRASPORTO COSE O AUTORITA' CEONCEDENTE IL TITOLOMACCHINE AGRICOLE E OPERATRICIDENOMINAZIONE AZIENDA3133 TIPOAZIENDASEGUE DENOMINAZIONE AZIENDA32 COMUNE SEDE DELL'AZIENDAPROV. DI TITOLARITA'37 NUMERO VIANUMERODATA36-38//39 FIRMA DEL FUNZIONARIO CHE HACONTROLLATO LA DOCUMENTAZIONEIL DICHIARANTE(firmare i fogli 1 e 4)COPIA UFFICIO5/8 MARCA OPERATIVA E DATATARIFFAOPERAZIONEA SEGUITO DICLASSE 2119 dipartimento per i trasporti TerrestriUfficio Provinciale diTIMBRO O CODICEIMPRESA DI CONSULENZA34Il sottoscritto chiede:e, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.

6 76 del dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46e 47 del medesimo n. 445/2000:(1) di essereDATI ANAGRAFICI DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLOCOGNOME O DENOMINAZIONE / SOC. ENTI / OPPURE SEGUE DI NASCITA(gg/mm/aa)STATO EST. DI NASCITA891011 RESIDENTE NEL COMUNE DI1213 PROV. , VIAN. ALTRI DEL VEICOLOFABBRICA E TIPOUSO(SE "T" SPECIFICARE)1718 CLASSIFICAZIONEN. OMOLOGAZIONECAT/MACOD. USO19202323aN. DI TELAIOANNO 1 VEICOLO212224 TARGA COGNOME25262728 TIPO FISCALE O PARTITA IVA2930 CODICEPOT. TOTALILUNGHEZZA (m)LARGHEZZA (m)SBALZO PATENTETARA (Kg)MASSA COMPL.

7 (Kg)RAPP. AL PONTEMASSA RIM. (Kg)AVANZ. RALLA (mm)ASSII INTERASSE (m)1/II INTERASSE (m)III INTERASSE (m)IV INTERASSE (m)PORTATA POTENZIALE (Kg)MASSA POT. COMPL. (Kg)REVISIONEFABBRICA E TIPO - INTEGRATIVO DENOMINAZIONE DI MAX. MARCA OP. DELLA PRECED. VISITA E PROVA DATARAP. POT/TARAMARCA OPERATIVADATAGANCIO DI COSE - NOLEGGI E SERVIZI PUBBLICI - LICENZA NOLEGGIO MACCHINE AGRICOLEESENTE - N. AUTORIZ. O N. LICENZADATA RILASCIOATTIVITA' TRASPORTO COSE O AUTORITA' CEONCEDENTE IL TITOLOMACCHINE AGRICOLE E OPERATRICIDENOMINAZIONE AZIENDA3133 TIPOAZIENDASEGUE DENOMINAZIONE AZIENDA32 COMUNE SEDE DELL'AZIENDAPROV. DI TITOLARITA'37 NUMERO VIANUMERODATA36-38//39 VISTA LA DOCUMENTAZIONE PRESCRITTA, SI AUTORIZZA LACIRCOLAZIONE DEL VEICOLO SOPRA DESCRITTO MUNITODELLA TARGA SUINDICATAVALIDITA'GIORNI DALLA DATA DI EMISSIONECARTA PROVVISORIA DI CIRCOLAZIONEESTRATTO DELLA CARTA DI CIRCOLAZIONEFOGLIO DI VIAAGGIORNAMENTO VARIAZIONE PROPRIETA' O RESIDENZAAGGIORNAMENTO PER INSTALLAZIONEGANCIO DI TRAINO E/O IMPIANTO A GASDATACOPIA DICHIARANTEp.

8 IL DIRETTORE6/8 MARCA OPERATIVA E DATATARIFFAOPERAZIONEA SEGUITO DICLASSE 2119 dipartimento per i trasporti TerrestriUfficio Provinciale diTIMBRO O CODICEIMPRESA DI CONSULENZA34Il sottoscritto chiede:e, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46e 47 del medesimo n. 445/2000:(1) di essereDATI ANAGRAFICI DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLOCOGNOME O DENOMINAZIONE / SOC. ENTI / OPPURE SEGUE DI NASCITA(gg/mm/aa)STATO EST. DI NASCITA891011 RESIDENTE NEL COMUNE DI1213 PROV. , VIAN. ALTRI DEL VEICOLOFABBRICA E TIPOUSO(SE "T" SPECIFICARE)1718 CLASSIFICAZIONEN.

9 OMOLOGAZIONECAT/MACOD. USO19202323aN. DI TELAIOANNO 1 VEICOLO212224 TARGA COGNOME25262728 TIPO FISCALE O PARTITA IVA2930 CODICEPOT. TOTALILUNGHEZZA (m)LARGHEZZA (m)SBALZO PATENTETARA (Kg)MASSA COMPL. (Kg)RAPP. AL PONTEMASSA RIM. (Kg)AVANZ. RALLA (mm)ASSII INTERASSE (m)1/II INTERASSE (m)III INTERASSE (m)IV INTERASSE (m)PORTATA POTENZIALE (Kg)MASSA POT. COMPL. (Kg)REVISIONEFABBRICA E TIPO - INTEGRATIVO DENOMINAZIONE DI MAX. MARCA OP. DELLA PRECED. VISITA E PROVA DATARAP. POT/TARAMARCA OPERATIVADATAGANCIO DI COSE - NOLEGGI E SERVIZI PUBBLICI - LICENZA NOLEGGIO MACCHINE AGRICOLEESENTE - N. AUTORIZ. O N. LICENZADATA RILASCIOATTIVITA' TRASPORTO COSE O AUTORITA' CEONCEDENTE IL TITOLOMACCHINE AGRICOLE E OPERATRICIDENOMINAZIONE AZIENDA3133 TIPOAZIENDASEGUE DENOMINAZIONE AZIENDA32 COMUNE SEDE DELL'AZIENDAPROV.

10 DI TITOLARITA'37 NUMERO VIANUMERODATA36-38//39 FIRMA DEL FUNZIONARIO CHE HACONTROLLATO LA DOCUMENTAZIONEI mposta di bollo assoltain modo virtuale all' straordinario diRoma, ai sensi art. 7 dellaLegge 18-10-1978, n. 625 RILASCIATCARTA PROVVISORIA DI CIRCOLAZIONEESTRATTO DELLA CARTA DI CIRCOLAZIONEFOGLIO DI VIAAGGIORNAMENTO VARIAZIONE PROPRIETA' O RESIDENZAAGGIORNAMENTO PER INSTALLAZIONEGANCIO DI TRAINO E/O IMPIANTO A GASIL DICHIARANTEIL FUNZIONARIOIN DATAINCARICATO7/8 COMPILARE IL MODULO IN TUTTE LE SUE PARTI USANDO PENNA A SFERA (CALCARE BENE)N O T E1) Esplicitare a che titolo si richiede l' ) Indicare il numero del codice dell'impresa di consulenza assegnato dall'Ufficio Provinciale completo di quattro ) 4) Riportare correttamente l'operazione richiesta - vedi "tabella riassuntiva delle operazioni".