11.EPILEPSIA Y EMBARAZO - acnweb.org

1 Introducci nSiempre a trav s de los a os ha existido el estigma de epilepsia como causa de infertilidad e imposibilidad de embarazarse ya sea por la epilepsia misma o debido al tratamiento anticonvulsivo. Existe la creencia popular y aun entre los m dicos desconocedores del tema, que la mujer en edad f rtil, con epilepsia o por efectos teratog nicos de los medicamentos anticonvulsivantes (MACs), no deben embarazarse y si el EMBARAZO se produce se debe suspender el tratamiento. Sin embargo en las estad sticas norteamericanas se menciona que cerca de personas con epilepsia se embarazan por a o y que aproximadamente el 90% de estos embarazos se desarrollan de manera normal. No tenemos estad sticas amplias y definidas en nuestro medio al mayor conocimiento en cuanto a los riesgos de las convulsiones y la epilepsia misma durante el EMBARAZO , la farmacocin tica y toxicidad de los MACs, su farmacocin tica y mejor definici n de los factores de riesgo para el EMBARAZO y epilepsia ha resultado en una importante mejor a en el pron stico de estas pacientes y sus beb s.

2 Siempre deber sopesarse el riesgo de no tratar las crisis, pudiendo estas causar efectos delet reos sobre el embri n o feto, mayor posibilidad de complicaciones durante el parto y el puerperio vs el tratamiento adecuado de las crisis y los posibles efectos teratog nicos o complicaciones del EMBARAZO asociadas a los MACs. Podemos encontrar dos situaciones diferentes: la primera es la de la mujer con diagn stico reconocido de epilepsia que entra en estado de gravidez ( epilepsia y EMBARAZO propiamente dichos) y la segunda es la aparici n de crisis durante el EMBARAZO en una paciente previamente asintom tica (crisis asociadas a evento, desarrollo de una epilepsia , eclampsia), temas que entraremos a desarrollar a continuaci b sicos fisiol gicosA las hormonas esteroideas sexuales, se les ha atribuido participaci n en el equilibrio o predisposici n a la aparici n de crisis convulsivas, aunque a n sus mecanismos y participaci n directas no est n bien definidos.

3 Los estr genos est n implicados en la disminuci n del umbral convulsiv geno. Los progest genos, en estudios de modelos animales, han mostrado con su aplicaci n, disminuci n de la aparici n del fen meno kindling (hecho de las crisis epil pticas, con el tiempo potencian la actividad epil ptog nica en el cerebro) y aumento del umbral convulsivogeno en el electroshock como tambi n disminuci n de las anomal as epilepsia y EMBARAZO Daniel Nari o11 152 Cap tulo 11D. Nari ointerictales en el EEG e incremento de los niveles de testosterona no ha mostrado efectos importantes en los estudios de modelos animales con la aplicaci n de electroshocks y desarrollo del fen meno kindling . Durante el ciclo ovulatorio se ha visto que las crisis parciales simples son m s frecuentes en la fase folicular y las ausencias durante la fase l tea.

4 En general no se ha atribuido su participaci n en el desarrollo o control de las crisis convulsivas como un efecto directo de alguna de ellas, respecto a su cantidad elevada en la sangre de acuerdo al ciclo sino m s bien a la relaci n estr geno/progest geno, que debe ser menor de uno. Durante el EMBARAZO 1/3 a 1/4 de las mujeres que padecen de epilepsia experimentan un incremento de la frecuencia de sus crisis; en algunos embarazos pueden disminuir en 5-25% y no hay cambios significativos en la frecuencia de crisis en 60-83%. Infortunadamente no se puede definir previamente y con seguridad qu cambio en la frecuencia de crisis tome un EMBARAZO determinado y no puede pronosticarse sobre la base de la edad, raza, n mero previo de embarazos y tipo de crisis, MACs y frecuencia de crisis en embarazos anteriores.

5 El incremento en la frecuencia de las crisis ha sido mayor en embarazos con productos masculinos (64%) en comparaci n con embarazos con productos femeninos (30%) (Knight y Rhind). Se postula que las posibles causas de incremento de la frecuencia de crisis puedan ser debidas a: 1. Efectos hormonales: aumento de estr genos s ricos; aumento de la gonadotrofina cori nica (en estudios animales, no suficientemente estudiado en la mujer); 2. Metab licas: incremento del volumen de agua y retenci n de sodio, aumento de peso, alcalosis metab lica compensada, hipomagnesemia; 3. Psicol gicas: incremento del estr s y la ansiedad, toma irregular de MACs o suspensi n de las mismas por creencias sobre teratog nicidad de los MACs; 4.

6 Farmacol gicas: disminuci n durante el EMBARAZO de los niveles sericos de los MACs, que probablemente sean debidos a mala absorci n intestinal, disminuci n de la uni n a las prote nas de los mismos, disminuci n de la alb mina disponible y aumento del aclaramiento renal de las stos f rmacos. Estos cambios son m s notorios en el tercer trimestre; sin embargo se ha observado que las crisis aparecen m s frecuentemente durante el primer trimestre del EMBARAZO , lo cual podr a indicar que la causa del incremento de las mismas no sea debida solamente a la disminuci n de los niveles s ricos, sino que existan otros factores adicionales en la producci n de las mismas; 5. Fisiol gicas: deprivaci n de sue o producida por la n usea y emesis, lumbago, neuropat as por atrapamiento, presi n y movimientos del feto y nicturia que llevan a la toma inadecuada de la medicaci n.

7 La presencia de stos factores explica que 40-90% de las mujeres gr vidas con epilepsia experimenten incremento de la frecuencia de las crisis durante el EMBARAZO . La presentaci n de crisis durante el EMBARAZO , puede per se producir mayor riesgo de complicaciones para la madre y el feto. Se ha encontrado un incremento en la aparici n de malformaciones cong nitas del en neonatos de madres que padecieron crisis durante el primer trimestre vs 4 % en quienes las tuvieron en otros periodos del EMBARAZO (Lindhout y cols. 1992). El padecer crisis con movimientos t nico-cl nicos generalizados somete a la madre y al feto a riesgo de hipoxia y acidosis e inclusive al de muerte fetal. La aparici n de estado de mal 153 Cap tulo 11 epilepsia y embarazoepil ptico tiene una alta mortalidad para la madre y el feto; el estudio de Teramo e Hiilesma en 1982, informa 29 casos en los que ocurri la muerte en nueve madres y en 14 fetos durante un episodio de estado de mal epil ptico en el EMBARAZO .

8 Adem s las crisis que aparecen durante el trabajo de parto como se ver m s adelante, producen cambios importantes en la frecuencia cardiaca fetal, con mayor hipoxia y aumento de las complicaciones durante el del embarazoObst tricasEn comparaci n con las complicaciones producidas en las mujeres embarazadas sin epilepsia , se ha encontrado incremento de: hemorragia vaginal; hiperemesis grav dica; abruptio placentae y parto prematuro; contracciones d biles durante el trabajo de parto lo cual redunda en un incremento de partos inducidos, ruptura de membranas mec nica, mayor utilizaci n de instrumentaci n obst trica y de ces reas el uso de medicamentos analg sicos como la meperidina en el post-parto inmediato disminuye el umbral convulsivo aumentando el riesgo de crisis.

9 Los niveles s ricos de MACS suelen aumentar en el fetalesAnomal as del desarrolloSe define como "malformaciones cong nitas" a los defectos f sicos que requieren intervenci n quir rgica y/o m dica y causan alteraciones funcionales importantes, pudiendo llegar a poner en peligro la vida si no son tratadas y denominadas tambi n como malformaciones mayores. Se define como anomal as cong nitas a las alteraciones de la morfolog a normal que no requieren intervenciones denominadas tambi n como anomal as menores (Yerby). En general estas alteraciones son consideradas por algunos autores como un espectro de severidad y alteraci n funcional donde cada categor a mencionada anteriormente estar a en cada uno de los extremos del cong nitas y MACs: el primer estudio publicado sobre el tema fue el efectuado por Janz y Fuch en , en donde se evaluaron 262 fetos expuestos a MACs en tero, public ndose luego varios estudios como el de Meadow en 1968, Meyer en 1973, Nakane y cols en 1980, Philbert y Dam en 1982, Koch y cols en 1992, Dravet y cols en 1992, Lindhout y cols en 1992, etc.

10 , los cuales mostraron un riesgo estimado de malformaci n del 4 al 8%; sin embargo, estos trabajos presentan metodolog as variables, algunos sin grupos control, otros usan registros poblacionales, no siendo por lo tanto comparables. En general estos trabajos concluyen que las malformaciones cong nitas pueden llegar a ser el doble de comunes en los fetos de madres con epilepsia expuestas a los MACs en comparaci n con las no expuestas; no se define de manera especifica una determinada malformaci n a un MAC y el riesgo es mayor cuando se toman altas dosis o existe politerapia. Sin embargo estas dos ultimas condiciones podr an estar asociadas con la severidad de la epilepsia , pudiendo llegar entonces los MACs a estar asociados y no ser la causa directa del incremento del riesgo de las malformaciones.