112 Anexa nr - static.anaf.ro

1 112 Anexa Cod DECLARA IE PRIVIND OBLIGA IILE DE PLAT A CONTRIBU IILOR SOCIALE, IMPOZITULUI PE VENIT I EVIDEN A NOMINAL A PERSOANELOR ASIGURATE Perioada de raportare Lun An Declara ie rectificativ Declara ie rectificativ ca urmare a acord rii unor drepturi b nesti n baza unor hot r ri judec tore ti definitive i irevocabile Declara ie rectificativ ca urmare a unei inspec ii fiscale DATE DE IDENTIFICARE A PL TITORULUI Cod de identificare fiscal

2 Denumire Adres domiciliu fiscal Telefon Fax E-mail SEC IUNEA - Crean e fiscale Nr. Crt. Denumire crean fiscal Suma Cod bugetar 1. Datorat 2. Deductibil 3. De plat ( ) Total obliga ii de plat Prezenta declara ie reprezint titlu de crean i produce efectele juridice ale n tiin rii de plat de la data depunerii acesteia, n condi iile legii.

3 Sub sanc iunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din aceast declara ie sunt corecte i complete. Nume, Prenume, Semn tura i tampila Func ia/calitatea Loc rezervat autorit ii competente Num r de nregistrare Data Num r de operator de date cu caracter personal 759 Anexa Anexa angajator SEC IUNEA A- Alte date de identificare a pl titorului Num r ordine registrul comer ului / /

4 Cod CAEN Adres sediu social Telefon Fax E-mail Casa de asigur ri de s n tate angajator Tarif de risc (%) Datoreaz contribu ii accidente de munc D/N SEC IUNEA B - Indicatori statistici 1 Num r de asigura i omaj 2 Num r de asigura i concedii i indemniza ii 3 Num r de asigura i pentru care angajatorul datoreaz CAS 4 Total fond de salarii brute SEC IUNEA C Condi ii de munc Nr.

5 Crt. Condi ii de munc Total venit realizat Total baz de calcul a contribu iei la BASS aferent indemniza iei conform 158/2005 Scutiri angajator Contribu ie CAS - angajator 1 normale 2 deosebite 3 speciale 4 Total 5 Baz calcul punctaj omaj tehnic beneficiar de scutire 6 Total sum de recuperat de angajator de la BASS, aferent lunii de raportare 7 Total sum de recuperat de angajator de la FAAMBP, aferent lunii de raportare Indemniza ii s n tate (conform Ordonan ei de urgen a Guvernului , cu modific rile i complet rile ulterioare) Nr.

6 Crt Tip indemniza ie Nr. cazuri Total zile presta ii Zile presta ii suportate de angajator Zile presta ii suportate din FNUASS Suma suportat de angajator Suma suportat din FNUASS 1 Incapacitate temporar de munc 2 Prevenire mboln vire 3 Sarcin i l uzie 4 ngrijire copil bolnav 5 Risc maternal 6 Total 7 Total contribu ii pentru concedii i indemniza ii, calculate la fond salarii 8 Total contribu ii pentru concedii i indemniza ii datorate pentru indemniza iile suportate din FAAMBP 9 Total contribu ii datorate pentru concedii i indemniza ii 10 Total cuantum presta ii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemniza ii 11 Total sum recuperat de angajator din contribu ia lunii curente 12 Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i indemniza ii

7 13 Total sum r mas de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemniza ii Indemniza ii pentru accidente de munc i boli profesionale Nr. crt. Tip indemniza ie Num r cazuri Zile presta ii Sum total accidente de munc Sum suportat din FAAMPB 1 Incapacitate temporar de munc 2 Trecerea temporar la alt loc de munc 3 Reducerea timpului de lucru 4 Cursuri de calificare i reconversie profesinal 5 Total Ajutoare de deces Num r cazuri Sum Sum scutit din contribu ia la omaj a angajatorului potrivit prevederilor legale n vigoare

8 Subven ii/ scutiri/ reduceri (conform Legii , cu modific rile i complet rile ulterioare) Nr. crt. Subven ie/scutire/reducere Sum de recuperat din contribu ia datorat Sum de restituit de la AJOFM/ AMOFM 1 Contribu ie omaj datorat de angajator Baz de calcul Contribu ie Contribu ie fond de garantare datorat de angajator Baz de calcul Contribu ie Sec iunile D i E se completeaz numai de institu ii asimilate angajatorilor SEC IUNEA D - Indicatori statistici 1 Num r de asigura i omaj 2 Num r de asigura i (concedii i indemniza)

9 Ii ) 3 Num r de asigura i pentru care angajatorul datoreaz CAS 4 Total indemniza ii de omaj SEC IUNEA E Condi ii de munc Condi ii de munc Total venit realizat Total baz de calcul a contribu iei la BASS aferent indemniza iei cf. 158/2005 Contribu ie CAS - angajator normale Indemniza ii s n tate (conform Ordonan ei de urgen a Guvernului , cu modific rile i complet rile ulterioare) Nr.

10 Crt Tip indemniza ie Nr. cazuri Total zile presta ii Zile presta ii suportate din FNUASS Sum suportat din FNUASS 1 Incapacitate temporar de munc 2 Prevenire mboln vire 3 Sarcin i l uzie 4 ngrijire copil bolnav 5 Risc maternal 6 Total 7 Total contribu ii pentru concedii i