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1 14668_urgence_adulte 13/01/06 9:25 Page 1 AvertissemeCe document Coll giale desr alis dans le1998 par les seservice en chaL une des actimen e par 39 lit en radiologdes patients encours de cette et est pourquod finir, dans lepour la prise e(et non th rapauquel chacunle cadre d une lit s ont t d degr d quipment variable des services dediversit de l les. Ainsi, ces taux, entre prosachant que laradiologue en Nous avons cs es dans les 2 c t des udes urgencecorrespondentdifier le fonctioun patient exconditions de chaque h pitationnement etCes recommanrale suivre mlement, qu il sment n est paconnaissances14668_urgence_adulte 5/12/05 11:57 Page 2 AvertissementCe document de consensus, pr sent par la Coll giale des radiologues, laColl giale des urgentistes et la Direction de la politique m dicale (DPM), a t r alis dans le cadre de la d marche d am lioration de la qualit men e depuis1998 par les services de radiologie de l AP-HP sous l gide de la Coll giale et duservice en charge de la qualit la une des actions prioritaires identifi es en 2001 la suite de l auto- valuationmen e par 39 services de radiologie selon le r f rentiel valuation de la qua-lit en radiologie et imagerie m dicale est l am lioration de la prise en chargedes patients en urgence .)

2 L une des causes des dysfonctionnements rencontr s aucours de cette prise en charge est le manque d accord m dical entre radiologueset est pourquoi, un groupe mixte de radiologues et d urgentistes a t charg ded finir, dans les principales situations cliniques urgentes, des objectifs qualit pour la prise en charge en terme de type d examens radiologiques diagnostiques(et non th rapeutiques) et de d lais. Il ne s agit aucunement d un seuil minimumauquel chacune des prises en charge doit r pondre, mais d objectifs fix s dansle cadre d une d marche d am lioration de la qualit . Dans cet esprit, ces moda-lit s ont t d finies sans tenir compte des nombreuses contraintes existantes :degr d quipement in gal selon les sites (en IRM notamment), flux minem-ment variable des patients, effectifs souvent insuffisants, mode d organisationdes services de radiologie la nuit (garde et non pas service continu).

3 Mais aussidiversit de l tat clinique des patients qui n cessite des adaptations individuel-les. Ainsi, ces objectifs qualit doivent permettre une discussion dans les h pi-taux, entre professionnels, afin de cibler les am liorations mettre en uvre,sachant que la pr cision et la pertinence des questions pos es par le clinicien auradiologue en sont des pr avons consid r comme urgences les explorations devant tre r ali-s es dans les 24 h une fois la suspicion diagnostique pos e par le clinicien. c t des urgences m dicales qui peuvent avoir plusieurs degr s, il existedes urgences structures . Celles-ci n ont pas de fondement clinique maiscorrespondent des contraintes structurelles et leur prise en compte vise flui-difier le fonctionnement hospitalier : examen permettant de ne pas hospitaliserun patient externe, de lib rer un lit de r Bien videmment, lesconditions de prise en charge de ces urgences structures sont d finir danschaque h pital selon les horaires, le flux des pour optimiser le fonc-tionnement et r duire les d recommandations sont donc des objectifs qualit qui tracent une voie g n -rale suivre mais qui ne pourront pas s adapter chaque patient pris individuel-lement, qu il s agisse des d lais propos s ou du choix des examens.

4 Ce docu-ment n est pas fig , il devra s adapter aux volutions des techniques et desconnaissances et sera r vis r guli 5/12/05 11:57 Page 3 SommaireT te, face et coThorax .. C ur et vaisseGyn cologie.. Abdomen (nonUrinaire .. Rachis et os noPolytraumatismTraumatisme isTraumatisme isPr sentation du documentLe document est pr sent en colonnes> Situations cliniques :elles m langent des signes cliniques et des suspicions diagnos-tiques. Ceci ne doit pas surprendre car cela correspond la pratique clinique.> Objectifs qualit :ils se con oivent en termes d examen et de d lais. Les d lais secomprennent partir du moment o la suspicion diagnostique est pos e par leclinicien. Trois d lais urgents ont t consid r s : 1 h, 4 h et 24 h.> Commentaires :ils permettent de moduler les indications et apportent des pr ci-sions sur des situations particuli d examens> Scanner sans injection :quand l injection de produit de constrate est contre-indi-qu e ou inutile au moins en premi re intention.)

5 > Scanner avec injection :quand l injection conditionne l obtention des informa-tions (il peut persister des contre-indications li es au patient qui font, le cas ch ant,r cuser l examen).> Scanner :quand le choix de l injection d pend de la question clinique, du > Angioscanner :scanner avec temps vasculaire (art riel et/ou veineux).Indications des examens> Non indiqu :l examen d imagerie n est pas indiqu pour l exploration de tellesituation clinique.> Non, sauf :l examen d imagerie n est pas indiqu en dehors de situations tr s pr -cises indiqu es dans le document.> Pas en urgence :l examen n est pas r aliser en urgence dans les 24 h dans tellesituation clinique mais peut tre programm au del des 24 h.> Pas urgent, sauf :l examen n est pas r aliser en urgence dans les 24 h sauf dansquelques situations pr cis 5/12/05 11:57 Page 4 SommaireT te, face et cou .. pages 6-9 Thorax .. pages 10-11C ur et vaisseaux.

6 Pages 12-13 Gyn cologie.. pages 12-13 Abdomen (non traumatique).. pages 14-15 Urinaire .. pages 16-17 Rachis et os non traumatiques .. pages 18-19 Polytraumatisme .. pages 18-19 Traumatisme isol : t te, tronc, abdomen et pelvis .. pages 20-21 Traumatisme isol : rachis et extr mit s .. pages 22-25picions Les d lais sest pos e par leortent des pr ci-est contre-indi-on des informa-t, le cas ch ant,du ).oration de telleuations tr s pr -s 24 h dans telles 24 h sauf dans514668_urgence_adulte 5/12/05 11:57 Page 5 OBJECTIFS QUALIT EXAMENS D LAIST TE (y compris FACE et COU)SITUATIONS CLINIQUES6 Accident isch mique vasculaire ? avec d but des signes < 6 hIRM1 h d faut scanner1 hsans injection avec d but des signes > 6 h Scanner 24 hsans injectionAccident isch mique transitoire ?1. bilan du parenchyme c r bralIRM24 h d faut scanner 24 h2. recherche de la cause Echo-Doppler 24 hcarotidienTroubles brutaux du comportement,Scanner 4 h, saufde la conscience ou syndrome confusionnelPerte de conscience IRMnon, sauf (4 h) d faut scannerH morragie m ning e ?

7 Scanner 4 h(c phal e aigu brutale isol e)sans injectionArt rio ou autre 4 h, siimagerie vasculaireIRM non, sauf (4 h)Thrombophl bite c r brale ?IRM et ARM24 hou Angioscanner 24 hDissection carotidienne ?IRM et ARM4 h(c phal e aigu brutale associ e d faut :cervicalgie et Claude Bernard-Horner)Angioscanner 4 hEcho-DopplerHypertension intracr nienne ?IRM24 h(c phal e d installation d faut scanner24 hrapidement progressive)imm diatementNB : injection cou tude de la examen le plus NB : si st nose scause m tabolipathologies rechsi d ficit neurolla sensibilit de exclure une h mdiagnostic pos pes de radiologNB : discuter si signes cliniquetr s performant14668_urgence_adulte 5/12/05 11:57 Page 67 ALIT D LAISCOMMENTAIRES1h1h24 h24 h24 h24 h4 h, saufnon, sauf (4 h)4h4h,sinon, sauf (4 h)24 h24 h4h4h24 h24 himm diatement si thrombolyse IV : injection compl mentaire si doute diagnostique (tumeur, ) ou tude de la le plus : si st nose significative, compl ter secondairement par ARM ou m tabolique, endocrinienne ou recherch es.

8 H matome sous-dural, hydroc phalie, tumeur c r d ficit neurologique transitoire ou sensibilit de l examen d cro t avec le temps, un examen normal ne peut exclure une h morragie m ning pos au scanner pour la recherche de la cause (d lai modulable par qui-pes de radiologie interventionnelle et/ou chirurgie).NB : discuter si scanner signes cliniques datant de plusieurs jours, scanner normal et PL non interpr s performant pour l exploration des veines et sinus cr nio-enc phaliques. 14668_urgence_adulte 5/12/05 11:57 Page 7indispensable ssi signes neurolintracr nienne,NB : la PL n estsinusite grave oforme grave, popermet le bilan OBJECTIFS QUALIT EXAMENSD LAISC rise comitiale chute chez un alcoolique, TC,Scanner4 htraitement anticoagulant fi vre, immunod pression, tat deIRM 4 hmal, d ficit neurologique, trouble d faut scannerpersistant de la toutes les autres crises comitiales pas en urgenceD ficit rapidement progressif IRM24 havec fi vre ou immunod pression d faut scanner24 hSyndrome m ning f brileIRMnon, sauf (4 h) d faut scannerSinusite aigu ?

9 Rx standard non indiqu eScannernon, sauf (24 h)Cellulite cervico-faciale ?Scanner facial +/-4 h, sicervico-thoraciqueThrombophl bite faciale ?IRM + ARM24 hAngioscanner24 hT TE (y compris FACE et COU)SITUATIONS CLINIQUES814668_urgence_adulte 5/12/05 11:57 Page 8indispensable si suspicion de m ningo-enc phalite herp signes neurologiques focaux, troubles de la vigilance, convulsion, hypertensionintracr nienne, immunod (imagerie avant PL).NB : la PL n est pas une indication en soi l grave ou r sistante au traitement chez un diab tique ou un immunod prim .forme grave, pour bilan d le bilan d extension au sinus D LAIS4h4hpas en urgence24 h24 hnon, sauf (4 h)non indiqu enon, sauf (24 h)4h,si24 h24 h914668_urgence_adulte 5/12/05 11:57 Page 9choix et ordre dEcho-Doppler eNB : traitementNB : si contre-inchoix et ordre dexplorations dexplorations saavec embolisatiNB : le transfertsi h mothorax osi doute risque li lapr alable du clidoute diagnosten inspiration eOBJECTIFS QUALIT EXAMENS D LAISE mbolie pulmonaire ?

10 Non massive Rx thorax face 1 hAngioscanner24 het/ou Echo-Dopplerdes membres inf rieurs massive Rx thorax F (en SAUV) 1 hEcho cardiaque au lit1 hAngioscanner 1 hH moptysie ? non massiveRx thorax F + P 1 hScanner 24 h massiveRx thorax F (en SAUV)1 hScanner1 hArt riographie 1 hbronchiquePleur sie ?Rx thorax F + P4 hScanner non, sauf (4 h)Pneumopathie ?Rx thorax F + P4 hScanner non, sauf (24 h)sans injectionPneumothorax ? Rx thorax face 1 hScanner 4 h, sisans injectionCorps tranger ?Rx thorax F + P1 hRupture de l sophage ?Rx thorax F + P 1 hScanner 4 h+ opacificationde l sophageTHORAXSITUATIONS CLINIQUES1014668_urgence_adulte 5/12/05 11:57 Page 10choix et ordre des examens selon le niveau de suspicion et l tat clinique (par exemple :Echo-Doppler en 1erou scintigraphie si insuffisance ventriculaire ).