15036 01 Recours amiable en vue d’une offre de logement

1 Recours amiable devant la commission d partementale de m diation en vue N 15036 *01. Minist re charg . du logement d'une offre de logement (article L. 441-2-3, II, du code de la construction et de l'habitation). Reportez-vous la notice avant de remplir le formulaire. Attention : le requ rant qui adresse la commission de m diation le pr sent Recours amiable doit tre le demandeur figurant sur la demande de logement social pr alablement d pos e. Il ne peut y avoir qu'un requ rant par foyer. Attention : les renseignements demand s et les pi ces justificatives cit es sont obligatoires sauf quand il est indiqu qu'ils sont facultatifs. 1. Identit du requ rant Civilit : Monsieur Madame Nom du requ rant: Nom de jeune fille : Pr nom(s) : Date de naissance : Joignez une copie d'une pi ce justifiant de votre identit.

2 Exemples : carte nationale d'identit , passeport, livret de circulation, carte de s jour, carte de r sident Situation familiale : C libataire Mari (e) Divorc (e) S par (e). PACS Concubin(e) Veuf/Veuve Joignez un justificatif de votre situation de famille si possible (livret de famille, jugement de divorce ou ordonnance de non conciliation, ). 2. Num ro unique d'enregistrement de la demande de logement social Indiquez le num ro unique d'enregistrement qui vous a t d livr suite au d p t de votre demande de logement social (ce num ro figure sur l'attestation d'enregistrement de la demande ou de renouvellement) : Joignez une copie de l'attestation d'enregistrement de la demande ou de son renouvellement. 3. Nationalit du requ rant tes-vous de nationalit fran aise ?

3 Oui Non Si vous avez r pondu non la question , tes-vous ressortissant d'un pays membre de l'Union europ enne ou de l'Espace conomique europ en ou ressortissant de la Conf d ration suisse ? Oui Non Si vous avez r pondu non aux questions et pr cisez la nature et le num ro de votre titre de s jour : Joignez une copie de ce titre de s jour ou de ce certificat. Si ce titre est une carte de r sident, joignez galement une d claration sur l'honneur attestant que vous n'avez pas quitt le territoire fran ais et r sid l' tranger pendant une p riode de plus de trois ans cons cutifs. Etes-vous reconnu r fugi et n'avez pas encore de titre de s jour ? Oui Non Si oui, pr cisez la date de reconnaissance du statut de r fugi : Joignez une copie du r c piss de demande de titre de s jour portant la mention r fugi.

4 1/7. 4. Coordonn es Adresse du local ou du logement dans lequel vous vivez : B timent Escalier Etage Appartement Num ro Voie Lieu-dit Compl ment d'adresse Code postal Localit Pays Chez Monsieur ou Madame (indiquez ici le nom de la personne chez qui vous r sidez). Et si elle est diff rente, adresse laquelle le courrier doit vous tre adress . B timent Escalier Etage Appartement Num ro Voie Lieu-dit Compl ment d'adresse Code postal Localit Pays Chez Monsieur ou Madame (indiquez ici le nom de la personne chez qui vous r sidez). N de t l phone o l'on peut vous joindre (facultatif). Adresse lectronique Vous tes log (e) dans : Un logement social Si oui, nom du bailleur Un logement priv Autre Pr ciser 5. D marches pr alables au Recours amiable devant la commission de m diation Suites donn es votre demande de logement social Indiquez aupr s de quel organisme ou service vous avez d pos une demande (organisme d'habitation loyer mod r -HLM-, soci t d' conomie mixte -SEM-, commune, pr fecture, ).

5 Avez-vous d j eu une ou des propositions de logement social ? Oui Non Si non, cochez les cases ci-dessous correspondant votre situation : Un refus de votre demande vous a t notifi par un bailleur social Sur quels motifs ce refus tait-il fond : Joignez une copie de la lettre ou des lettres de refus des bailleurs sociaux (facultatif). Vous avez eu connaissance de l'ajournement de votre demande par la commission d'attribution d'un bailleur Vous n'avez re u aucune r ponse du bailleur Si oui, indiquez ici pour chaque proposition sa date et le nom de l'organisme qui vous l'a faite : Avez-vous refus une ou des propositions de logement social ? Oui Non Pour quelles raisons avez-vous refus ces propositions ? (indiquez pourquoi (plusieurs motifs possibles) : Localisation Taille du logement Montant du loyer et des charges Autre motif Pr ciser Joignez une copie de votre ou de vos lettres de refus (facultatif).)

6 2/7. Autres d marches pr alables Indiquez quelles d marches vous avez effectu es pour r gler votre probl me de logement , en sus ou d faut de la demande mentionn e au point 2. Exemple : copie d'un courrier adress par vous votre propri taire et/ou un service administratif pour signaler l' tat d grad de votre logement . 6. Personnes loger Nombre de personnes loger en plus de vous-m me : Pour l'ensemble des personnes composant votre foyer et destin es occuper le logement avec vous, remplissez le tableau ci- dessous et soulignez les noms des personnes qui sont votre charge. Nom Pr nom Sexe Date de naissance Lien de parent avec vous Si le nombre de personnes loger en plus de vous-m me est sup rieur 9, joignez un tableau compl mentaire. Joignez une copie d'une pi ce d'identit pour chacune des personnes loger, ainsi qu'une copie du livret de famille si vous en avez un 7.

7 Ressources Montant de vos ressources mensuelles actuelles et des ressources mensuelles actuelles des personnes composant votre foyer et destin es occuper le logement avec vous : remplissez le tableau ci-dessous Ressources mensuelles du mois de : Autre personne Autre personne Autre personne Nature des ressources Vous-m me Nom Pr nom Nom Pr nom Nom Pr nom Salaire ou revenu d'activit . Retraite Allocation ch mage /. Indemnit s Pension alimentaire re ue Pension d'invalidit . Allocations familiales Allocation d'adulte handicap (AAH). Allocation d' ducation d'enfant handicap (AEEH). Allocation journali re de pr sence parentale (AJPP). Revenu de solidarit . active (RSA). Allocation jeune enfant (PAJE). Allocation de Minimum Vieillesse Bourse tudiant Autres (hors AL ou APL).

8 Pension alimentaire vers e Absence de ressources Si le foyer comporte plus de 4 personnes qui per oivent des ressources, joignez un tableau compl mentaire. 3/7. Montant de vos ressources annuelles : indiquez ci-apr s le montant figurant sur le dernier avis d'imp t ou de non imposition que vous avez re u : Ann e du dernier avis d'imp t ou de non imposition Ressources mensuelles du mois de Joignez les pi ces justificatives de vos ressources mensuelles et de celles des personnes du foyer (revenus des trois derniers mois) et, si vous l'avez, le dernier avis d'imp t ou de non-imposition re u. Si vous percevez des prestations de la caisse d'allocations familiales, indiquez votre num ro d'allocataire Joignez un justificatif fourni par la CAF ou la MSA avec le d tail des prestations per ues (hors AL et APL).

9 Avez-vous d pos un dossier de surendettement la Banque de France ? Oui Non 8. Informations relatives au lieu de travail ou d'activit . Pr cisez votre lieu de travail ou d'activit et celui des autres personnes composant votre foyer : Nom Activit : salari , Type de contrat Pr nom demandeur d'emploi, en Commune du ou des de travail (CDI, Nom de Moyen de Temps de de chaque apprentissage, lieux de travail ou CDD, Int rim, l'entreprise transport utilis transport personne vivant en formation, sans d'activit . Autres). avec vous activit . Vous-m me Si le foyer comporte plus de 9 personnes, joignez un tableau compl mentaire. 9. Situations motivant le Recours amiable Cochez parmi les cases celle qui correspond votre situation. Si vous tes concern par plus d'une situation, cochez les cases correspondantes.

10 Vous tes d pourvu(e) de logement Habitez-vous dans un local qui ne peut pas tre consid r comme un logement ? Oui Non Pr cisez la nature de ce local : h tel, camping, abri, garage, v hicule, squat, autre Joignez un document d montrant que vous tes d pourvu de logement Exemples : re u du camping ou d'un h telier, attestation d'un travailleur social ou d'une association ayant pour objet l'insertion ou le logement , attestation de domiciliation Si ce local est un h tel, indiquez si vous payez un loyer : Oui Non Si non, le loyer est-il pay par des services sociaux : Oui Non Si oui : Joignez le cas ch ant un justificatif de la prestation vers e fourni par la CAF ou la MSA. Vous tes h berg (e) chez un particulier Les personnes qui vous h bergent sont-elles Vos parents Vos enfants Un autre membre de votre famille Les personnes qui vous h bergent vivent-elles aussi dans le logement o elles vous h bergent ?