¿Qué es la epilepsia refractaria? - scielo.org.co

1 163 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 Qu es la epilepsia refractaria? JAIME CARRIZOSA MOOG, WILLIAM CORNEJO OCHOAJAIME CARRIZOSA MOOG, WILLIAM CORNEJO OCHOAJAIME CARRIZOSA MOOG, WILLIAM CORNEJO OCHOAJAIME CARRIZOSA MOOG, WILLIAM CORNEJO OCHOAJAIME CARRIZOSA MOOG, WILLIAM CORNEJO OCHOAEEEEE DISCUTEDISCUTEDISCUTEDISCUTEDISCUTE LALALALALA EPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPIL EPSIA REFRACTARIAREFRACTARIAREFRACTARIAREFRACT ARIAREFRACTARIA contemplando sus aspectos biol gicos,farmacol gicos y psicosociales.

2 Entre los primeros se consideran losavances recientes de fisiopatolog a, inmunolog a y gen tica que puedenproducir epilepsia refractaria. Se dan recomendaciones para la evaluaci nfarmacol gica antiepil CLAAS CLAAS CLAAS CLAAS CLAVEVEVEVEVEEPILEPSIA REFRACTARIAREFRACTARIEDAD BIOL GICAREFRACTARIEDAD FARMACOL GICAREFRACTARIEDAD PSICOL GICA Y SOCIAL QU ES LA epilepsia REFR QU ES LA epilepsia REFR QU ES LA epilepsia REFR QU ES LA epilepsia REFR QU ES LA epilepsia REFRACTACTACTACTACTARIA?ARIA?ARIA?ARIA?A RIA?Definici nDefinici nDefinici nDefinici nDefinici nLLLLLAAAAA EPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPIL EPSIA ESESESESES REFRACTARIAREFRACTARIAREFRACTARIAREFRACT ARIAREFRACTARIA cuando las crisis epil pticas son tan frecuentes quelimitan la habilidad del paciente para vivir plenamente acorde con sus deseos y sucapacidad mental y f sica o cuando el tratamiento anticonvulsivante no controlalas crisis o sus efectos secundarios son limitantes para un desarrollo normal de lapersona (1).

3 JAIME CARRIZOSA MOOG, Neur logo Infantil, Profesor Auxiliar; WILLIAM CORNEJO OCHOA, Neur logo Infantil, MSdJAIME CARRIZOSA MOOG, Neur logo Infantil, Profesor Auxiliar; WILLIAM CORNEJO OCHOA, Neur logo Infantil, MSdJAIME CARRIZOSA MOOG, Neur logo Infantil, Profesor Auxiliar; WILLIAM CORNEJO OCHOA, Neur logo Infantil, MSdJAIME CARRIZOSA MOOG, Neur logo Infantil, Profesor Auxiliar; WILLIAM CORNEJO OCHOA, Neur logo Infantil, MSdJAIME CARRIZOSA MOOG, Neur logo Infantil, Profesor Auxiliar; WILLIAM CORNEJO OCHOA, Neur logo Infantil, MSdEpidemiolog a Cl nica, Profesor TEpidemiolog a Cl nica, Profesor TEpidemiolog a Cl nica, Profesor TEpidemiolog a Cl nica, Profesor TEpidemiolog a Cl nica, Profesor Titularitularitularitularitular, Departamento de P, Departamento de P, Departamento de P, Departamento de P, Departamento de Pediatr a y Pediatr a y Pediatr a y Pediatr a y Pediatr a y Puericultura, Fuericultura, Fuericultura, Fuericultura, Fuericultura, Facultad de Medicina, Universidad deacultad de Medicina, Universidad deacultad de Medicina, Universidad deacultad de Medicina, Universidad deacultad de Medicina, Universidad deAntioquia, Medell n.

4 ColombiaAntioquia, Medell n, ColombiaAntioquia, Medell n, ColombiaAntioquia, Medell n, ColombiaAntioquia, Medell n, ColombiaS164 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003Se consideran tres tipos de refractariedad aso-ciados a la epilepsia : la biol gica, la farmacol gicay la psicol gica y biol gicaRefractariedad biol gicaRefractariedad biol gicaRefractariedad biol gicaRefractariedad biol gicaEEEEESSSSS AQUELLAAQUELLAAQUELLAAQUELLAAQUELLA EPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPILEPSIAEPIL EPSIA con un pron stico malo encuanto al control de las crisis, el desarrollo cogni-tivo y las habilidades sociales.

5 Su pron stico est dado fundamentalmente por el tipo de s ndromeepil ptico. Los ejemplos de este tipo de refracta-riedad son, entre otros, los s ndromes de West,Lennox Gastaut, la epilepsia miocl nica severa dellactante y la epilepsia asociada a la esclerosis me-sial del hipocampo (2,3). Los factores predictoresde refractariedad son la edad de inicio antes de los2 a os; una causa sintom tica; un tipo espec ficode crisis como los espasmos masivos, las crisisat nicas o las crisis miocl nicas; varios tipos decrisis en una persona, un electroencefalogramaanormal en su registro interictal; la asociaci n aretardo mental y un examen f sico anormal (4,5).

6 Algunas anormalidades estructurales, como laesclerosis mesial del hipocampo y la displasia cor-tical, producen una epilepsia farmacorresistente(6). En la esclerosis mesial del hipocampo existeuna p rdida selectiva de neuronas en las capas CA1y CA4 con gliosis y diseminaci n de las fibrasmusgosas que puede llevar a un estado dehiperexcitabilidad (7,8). Tambi n se han informadocambios en la composici n, sensibilidad ydistribuci n de los receptores de GABA y glutamatoen el hipocampo (9,10).El estudio de las canalopat as en epilepsia ha per-mitido detectar mutaciones de algunos canales quegeneran epilepsia refractaria como en la epilepsiamiocl nica severa del lactante (11,12).

7 La inmu-nolog a explica algunos tipos de epilepsia resistentecomo en el caso de los anticuerpos contra lasubunidad GluR3 del receptor de glutamato en laencefalitis de Rasmussen, los anticuerpos anti GM1en algunas personas con epilepsia focal o los auto-anticuerpos contra la carboxilasa del cido glut -mico, enzima que cataliza la conversi n de gluta-mato a GABA (13-16).La expresi n exagerada de la glicoprote na P trans-portadora de drogas (P-gp), codificada por el gende resistencia m ltiple a drogas (MDR), ha sidodetectada en piezas patol gicas de pacientesoperados por epilepsia refractaria. La P-gp bombealos medicamentos de regreso hacia el torrente san-gu neo y se expresa en la barrera hematoencef posible que su sobreexpresi n cerca de un focoepil ptico inhiba la penetraci n del medicamentoa su sitio de acci n provocando una epilepsiarefractaria (17,18).

8 Refractariedad farmacol gicaRefractariedad farmacol gicaRefractariedad farmacol gicaRefractariedad farmacol gicaRefractariedad farmacol gicaEEEEELLLLL T RMINOT RMINOT RMINOT RMINOT RMINO REFRREFRREFRREFRREFRACTACTACTACTACTARIED ARIEDARIEDARIEDARIEDADADADADAD FFFFFARMACOL GICAARMACOL GICAARMACOL GICAARMACOL GICAARMACOL GICA implicaconocer los s ndromes epil pticos, los tipos de cri-sis epil pticas y necesariamente los f rmacosapropiados para cada tipo de s ndrome y de crisis(2,19-21). Diferentes gu as de tratamiento farma-col gico de la epilepsia sugieren usar en formaprudente los medicamentos para el tipo de epilepsiaen cuesti n, en rangos de dosificaci n seguros,con controles seriados de los niveles s ricos,procurando utilizar dos o tres monoterapias y almenos una combinaci n adecuada de f rmacos,por un tiempo prudencial para determinar enforma objetiva el efecto del medicamento (22,23).

9 Existen escalas o gu as de aproximaci n que eva-l an el tratamiento indicado dando incluso ndicesde intratabilidad. Una de esas escalas es la deSchmidt que se presenta a continuaci n (24):165 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003 IATREIA / VOL 16 / JUNIO / 2003Si persisten las crisis, se considera que las primerascuatro categor as (de 0 a 3) son epilepsias maltratadas o insuficientemente tratadas. Las cate-gor as 4 a 6 son ndices de persistencia de las crisis epil pticas obliga adescartar variables dependientes del paciente, delm dico y del tratamiento.

10 Entre las primeras est nla poca adhesi n al tratamiento indicado y el estilode vida err tico como en el caso de consumo dealcohol, el trasnocho, la suspensi n de la medi-caci n por otra raz n, no controlar los factoresprecipitantes, etc. Los factores dependientes delm dico tratante pueden ser un diagn stico erradoal catalogar como epilepsia un fen meno paro-x stico no epil ptico; una clasificaci n no acertadade las crisis y del s ndrome epil ptico; no reconoceruna enfermedad epil ptica progresiva o la falla endetectar factores precipitantes de las crisis. En elaspecto terap utico cabe mencionar una mala se-lecci n del medicamento, una dosis o dosificaci ninsuficiente, una combinaci n inadecuada def rmacos o la presencia de interacciones farmaco-l gicas.