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2. Circonstances de vie motivant la demande d’évaluation ...

2. Circonstances de vie motivant la demande d valuation de l inaptitude3. Examen, consultations et valuationsDate de votre examenListe de tous les documents consult s dans le cadre de cette demandeDate du diagnostic (ann e-mois)aaaa-mmD mence (pr cisez) :Trouble psychotiqueAigusS v reMod r eL g reAbsenteIntermittentsChroniquesR siduelsAbsentsTrouble non-psychotiqueTraumatisme cr nien (pr cisez) :Autre (pr cisez) :4. Diagnostics reli s l inaptitudeTroubles neurocognitifsTroubles mentauxD ficience intellectuelle (pr cisez) :Autre (pr cisez) :Troubles neurod veloppementauxDate du diagnostic (ann e-mois)S v rit de la maladie Atteinte fonctionnelleaaaa-mmaaaa-mm-jjDiagnostic (schizophr nie, trouble schizoaffectif, maladie affective bipolaire, trouble de personnalit , etc.)

dans le cadre d’une demande d’ouverture d’un régime de protection ou de l’homologation d’un mandat 4 Instructions Instructions générales Vous devez indiquer la ou les raisons qui motivent la demande. Ex. : perte d’une personne significative, aggravation de la maladie ou autre circonstance motivant la demande.

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1 2. Circonstances de vie motivant la demande d valuation de l inaptitude3. Examen, consultations et valuationsDate de votre examenListe de tous les documents consult s dans le cadre de cette demandeDate du diagnostic (ann e-mois)aaaa-mmD mence (pr cisez) :Trouble psychotiqueAigusS v reMod r eL g reAbsenteIntermittentsChroniquesR siduelsAbsentsTrouble non-psychotiqueTraumatisme cr nien (pr cisez) :Autre (pr cisez) :4. Diagnostics reli s l inaptitudeTroubles neurocognitifsTroubles mentauxD ficience intellectuelle (pr cisez) :Autre (pr cisez) :Troubles neurod veloppementauxDate du diagnostic (ann e-mois)S v rit de la maladie Atteinte fonctionnelleaaaa-mmaaaa-mm-jjDiagnostic (schizophr nie, trouble schizoaffectif, maladie affective bipolaire, trouble de personnalit , etc.)

2 S v rit de la maladie Sympt mesCommentairesDate du diagnostic (ann e-mois)aaaa-mm069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat1. Renseignements g n raux sur la personne vis e par l valuationoNom la naissanceDate de naissanceN de dossier l tablissementoN d assurance maladiePr nom la naissanceSexeNom usuel si diff rentaaaa-mm-jj1 FemmeHommeSuivez les instructions de la page une copie de votre note d valuationainsi que les documents consult s dans le cadre de cette demande ( valuations en ergoth rapie, neuropsychologie, g riatrie,etc.).Important : Imprimez en mode recto postalAdressenum ro, rue, ville(Pr cisez le type et la s v rit s il y a lieu.)069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat25.

3 Impacts des diagnosticsA. Protection de la personne (s curit , alimentation, soins de sant , milieu de vie, d fendre ses droits)B. Administration des biens (capacit de faire des achats au quotidien, de g rer des documents financiers, de comprendre un budget et d effectuer le suivi des transactions)Autres diagnostics et probl mes qui contribuent l inaptitude de la personne ou aggravent sa vuln rabilit L inaptitude d coule des impacts de la maladie sur les fonctions cognitives de l individu : la compr hension de sa situation,l appr ciation des cons quences pr visibles de ses choix, sa capacit de raisonner et d exprimer un choix. Indiquez en quoila maladie rend l individu inapte prendre des d cisions et les risques probables si laiss lui-m me en ce qui concerneles cat gories suivantes.

4 Mon avis, la personne est apte assurer la protection de sa personne et exercer ses droits civils. (Passez la section B.) mon avis, la personne est inapte assurer la protection de sa personne et exercer ses droits (pr cisez) degr de l inaptitude est :6. valuation de l inaptitude de la personneA. Protection de la personneCapacit s r siduelles de la personne069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat37. Conclusions de l valuateurConsid rant la s v rit et l volution possible du diagnostic m dical, la dur e de l inaptitude est :temporaire parce qu une am lioration est pr visible d ici :moins d un trois de trois parce qu aucune am lioration n est envisag de t l phoneSp cialit Pr nom8.

5 Renseignements g n raux sur le m decin valuateurNomCode postalDateAdresse professionnelle principaleSignature (signez la copie originale en bleu)num ro, rue, villeoN de permis d exerciceB. Administration des biens mon avis, la personne est apte administrer ses biens. (Passez la section 7.) mon avis, la personne est g n ralement ou habituellement apte, mais a besoin, pour certains actes ou temporairement,d tre assist e ou conseill e dans l administration de ses biens. (Passez la section 7.) mon avis, la personne est inapte administrer ses (pr cisez) degr de l inaptitude est :Capacit s r siduelles de la personneooN de t l copieurPosteAdresse courriel069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat4 InstructionsInstructions g n ralesVous devez indiquer la ou les raisons qui motivent la demande .

6 Ex. : perte d une personne significative, aggravation de la maladie ou autre circonstance motivant la demande . Une demande provenant d un tiers est insuffisante pour motiver l ouverture d un r gime de protection. Section 2 : Circonstances de vie motivant la demande d valuation de l inaptitudeLe Code civil du Qu bec pr voit que la personne doit avoir t examin e. La date d examen doit tre inscrite sur le disponibles, mentionnez et annexez :Section 3 : Examen, consultations et valuationsLe m decin d tient la responsabilit d valuer l impact de la pathologie sur les habilet s cognitives de la personne, son fonctionnement et la gestion de ses finances tout en tenant compte de son contexte 5 : Impacts des : Si l espace allou est insuffisant, vous pouvez continuer sur une feuille que vous annexerez au pr sent document.

7 Ce formulaire doit tre rempli dans la langue la plus utilis e par la personne(fran ais ou anglais).Le tribunal ouvre une tutelle s il est tabli que l inaptitude du majeur prendre soin de lui-m me ou administrer ses biens est partielle ou temporaire, et qu il a besoin d tre repr sent dans l exercice de ses droits tribunal ouvre une curatelle s il est tabli que l inaptitude du majeur prendre soin de lui-m me et administrer ses biens est totale et permanente, et qu il a besoin d tre repr sent dans l exercice de ses droits tuteurs ou curateurs aux biens et la personne peuvent tre diff rents, ce qui permet notamment de partager les responsabilit tribunal nomme un conseiller la personne g n ralement ou habituellement apte, mais qui a besoin d tre assist e ou conseill e dans l administration de ses biens, pour certains actes, ou temporairement.

8 Ex. : vendre un immeuble, renoncer une succession. Le Curateur public ne peut pas tre conseiller au majeur (mais il peut tre nomm tuteur ou curateur).un tuteur la personne et aux biens; OUIl nomme alors :Il nomme alors un curateur. (art. 281 )Une d cision clair e pr suppose la connaissance de tous les l ments n cessaires la prise de d cision. un tuteur la personne ou un tuteur aux biens. (art. 285 ) des valuations compl mentaires; des valuations ant rieures. Vous devez annexer une copie de votre note d' valuation. Cette derni re doit comprendre :le motif de l valuation; le diagnostic et la description de l tat mental; les choix de traitement s il y a lieu et l impact attendu sur l aptitude; la description de la performance de la personne quant aux quatre habilet s essentielles (comprendre, raisonner, appr cier et exprimer un choix); l analyse du processus de jugement; votre opinion sur l inaptitude.

9 069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat5 Instructions (suite)Section 6 : valuation de l inaptitude de la personne B : Administration des biensImportant : Les informations contenues dans ce rapport sont hautement confidentielles. Il est donc n cessaire d en assurer la confidentialit toutes les tapes, lors de la production des valuations et la transmission l int rieur de l tablissement et aux destinataires autoris s seulement. La transmission doit s effectuer seulement lorsque l valuation conclut l le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protection public (par le Curateur public) :Instructions de transmissionSection 8 : Renseignements g n raux sur le m decin valuateurVos coordonn es compl tes sont importantes, y compris votre adresse courriel, si disponible.

10 Elles nous permettent de communiquer plus rapidement avec vous si l original de ce rapport au directeur g n ral de l tablissement. Dans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protection priv (par les proches) ou d une demande d homologation d un mandat :transmettez l original de ce rapport au requ rant ayant attest sous serment qu il entend demander l ouverture du r gime de protection ou l homologation du mandat; (art. 22 LSSSS) transmettez une copie la personne vis e et conservez une copie votre dossier. Un r gime de protection aux biens est ouvert une personne pour la repr senter dans l administration de ses biens. Le mandant pourrait galement avoir pr vu des clauses cet effet dans le mandat qu il aura r dig en pr vision de son administration des biens et l exercice des droits civils y tant rattach s r f rent notamment la capacit de contracter, de percevoir ses revenus, d accepter ou de refuser une succession, de faire une donation, de g rer ou vendre un immeuble, de g rer son salaire, question se poser est : malgr sa maladie, la personne a-t-elle les capacit s pour prendre des d cisions clair es dans son quotidien et en comprendre les impacts?


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