2 Fisiopatología del dolor clínico - acnweb.org

1 Digitally signed by ACN. DN: CN = ACN, C = CO, O = ASOCIACION. ACN COLOMBIANA DE NEUROLOGIA. Location: BOGOTA-COLOMBIA. Date: 01:37:51 -05'00'. 2 Fisiopatolog a del dolor cl nico Carlos Moreno, Diana M. Prada Introducci n El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociaci n Internacional para el Estudio del dolor (IASP) como una sensaci n desagradable y una experiencia emocional asociadas con un da o tisular real o potencial, o descrita en t rminos de tal da o . El dolor que experimenta cada individuo que lo padece es el resultado de una interacci n de m ltiples variables biol gicas, psicol gicas, sociales y culturales.

2 Melzack considera que la interacci n de todas esas variables determina un sistema funcional cerebral que ha denominado neuromatrix . (Figura 1) que ser a el responsable de dar las caracter sticas personales de esa percepci n dolorosa. Percepci n de dolor y sistemas de acci n Est mulos t nicos cerebrales Est mulos f sicos (aprendicaje cultural, cerebrales (atenci n, experiencias, variables ansiedad, expectativas). A. de personalidad). E. Modulaci n inhibitoria neural intr nseca Modulaci n del sistema endocrino Est mulos visuales, auditivos y otros S.

3 Modulaci n sensoriales opioide Modualci n del Est mulos sistema aut nomo som ticos t nicos (puntos gatillo). Est mulos viscerales Modulaci n del Est mulos sensoriales sistema inmune cut neos f sicos Citoquinas Figura 1. Esquema de la Neuromatriz propuesta por Patrick Wall. Se consideran tres dimensiones de la experiencia dolorosa. E: dimensi n evaluativa-cognoscitiva, A: Dimensi n afectiva-motivacional, y S: dimensi n sensorial-discriminativa (Modificado de Melzack R., 1999). 9 09/09/01, 12:01 Cap tulo 2.

4 10. C. Moreno, DM. Prada Para entender la existencia de varios tipos de dolor cl nico es necesario precisar 4 categor as que est n relacionadas estrechamente: nocicepci n, dolor , sufrimiento y conductas de dolor . Nocicepci n se refiere a los fen menos biol gicos desencadenados por la acci n de los est mulos nocivos sobre el organismo, antes de que esa informaci n sea consciente. Aqu se incluyen aspectos como la actividad de los nociceptores, la transmisi n de potenciales de acci n, el funcionamiento de las diferentes sinapsis a lo largo de las v as ascendentes, etc.

5 Debe tenerse presente que no siempre la nocicepci n da lugar a la percepci n de dolor . dolor , como ya se mencion , es la percepci n que el sujeto experimenta, con todos sus componentes sensoriales, emocionales y discriminativos. El dolor habitualmente es el resultado de una actividad nociceptiva, pero puede haber casos de dolor sin nocicepci n, es decir, sin la presencia de una lesi n o de un est mulo nocivo. Sufrimiento es una reacci n afectiva negativa inducida por varios estados psicol gicos como dolor , miedo, ansiedad y estr s.

6 No todo sufrimiento es causado por dolor , pero en medicina frecuentemente describimos el sufrimiento como dolor . Las conductas de dolor surgen como consecuencia del dolor y del sufrimiento y, son aquellas cosas que el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesi n tisular, por ejemplo, gritar, llorar, solicitar incapacidad, etc. Estas conductas de dolor junto con la historia cl nica y el examen f sico permiten precisar la existencia de nocicepci n, dolor , y sufrimiento. Dimensiones del dolor El dolor es una percepci n que posee varias dimensiones: duraci n, intensidad, localizaci n, cualidad y afecto.

7 Duraci n Es el tiempo durante el cual se percibe el dolor . Este puede ser continuo o intermitente y, en la mayor a de los casos, la duraci n est relacionada directamente con la nocicepci n. En cl nica se ha convenido en denominar al dolor , de acuerdo con su duraci n, como agudo y cr nico. dolor agudo es aquel dolor , generalmente desencadenado por la activaci n de nociceptores en el rea de una lesi n tisular y cuya duraci n es menor de tres meses. Da lugar a cambios vegetativos, ocasiona manifestaciones de ansiedad y habitualmente responde bien a los analg sicos.

8 dolor Cr nico es el dolor que ha tenido una duraci n mayor de tres meses, en forma continua o intermitente. Generalmente es un dolor con caracter sticas patol gicas, que puede persistir a n despu s de la curaci n de la lesi n. Los pacientes no muestran cambios vegetativos y presentan signos y s ntomas depresivos que empeoran el cuadro cl nico. Es de manejo dif cil y habitualmente requiere tratamiento por parte de grupos multidisciplinarios denominados Cl nicas o Grupos de dolor . El interrogatorio y el examen cl nico de los pacientes aporta pocos elementos tiles para el diagn stico y el tratamiento, y un alto porcentaje de ellos queda sin curaci n, a pesar del tratamiento.

9 10-11 09/09/01, 12:01 Cap tulo 2 11. Fisiopatolog a del dolor cl nico Intensidad Es la magnitud del dolor percibido. La intensidad no depende solamente de la nocicepci n. En ella influyen, como se mencion atr s, otros factores de orden psicol gico, social y cultural. Si bien la intensidad del dolor es un fen meno subjetivo, es conveniente utilizar m todos que permiten objetivizarla, tales como las escalas num ricas o la an loga visual (VAS). En esta ltima, la intensidad del dolor es determinada por el mismo paciente sobre una l nea recta cuyos dos extremos est n marcados 0 y 10.

10 El n mero 0 indica ausencia del dolor , y 10 se refiere al dolor m s intenso que el sujeto pueda imaginar. Localizaci n Se refiere al lugar del cuerpo donde el dolor es percibido. Debido a la Ley de la Proyecci n, el dolor originado por est mulos nocivos en estructuras profundas (musculares o viscerales), en muchos casos, es interpretado como origin ndose en reas superficiales, sanas, correspondientes a dermatomas relacionados con la v scera afectada ( dolor proyectado) o en dermatomas vecinos ( dolor irradiado).