Évaluation psychosociale dans le cadre d’une …

1 070-DGSP-2019-07 valuation psychosocialedans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat1. Renseignements g n raux sur la personne vis e par l valuationNom la naissancePr nom la naissanceNom usuel si diff rent1 Suivez les instructions de la page : Imprimez en mode recto usuelleFran aisAnglaisAutre (pr cisez) :Pr nom du p reNom du p re (inscrivez inconnu si tel est le cas)Pr nom de la m reNom du conjointPr nom du conjointNom de la m re (inscrivez inconnu si tel est le cas)Depuis quand?oN d assurance socialeLa personne fait-elle partie d un peuple autochtone?La personne vit-elle sur une r serve indienne?Oui (pr cisez) :NonIndien inscrit au Registre des IndiensM tisOui (pr cisez laquelle) :NonIndien non inscrit au Registre des IndiensInuit tat civil actuelC libataireMari (pr cisez le nom du conjoint) :Divorc (pr cisez le nom de l ex-conjoint) :Union civile (pr cisez le nom du conjoint) :Union civile dissoute (pr cisez le nom de l ex-conjoint) :Veuf (pr cisez le nom du conjoint d c d ) :La personne est-elle en union de fait?

2 Oui (pr cisez) :NonStatut l gal (joignez une copie du document de voyage ou d immigration, si disponible)Citoyen canadienR sident permanentPersonne prot ger (r fugi )Demandeur d asileSans statutR sident temporaire (pr cisez la citoyennet et le type de visa ou de permis) :Date de naissanceooN de dossier l tablissementoN d assurance maladieSexeaaaa-mm-jjFemmeHommeCode postalAdresse (n , rue, ville)Lieu de naissance (ville, pays)Preuve d identit (joignez le document en annexe)Copie du certificat de naissanceCopie de la carte d assurance maladie (en l absence du certificat de naissance)Pr nom de la personne qui fait la demandeNom de la personne qui fait la demande2. Information sur la demande d valuationAutre (pr cisez) :070-DGSP-2019-07 valuation psychosocialedans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat3.

3 Sources ou r f rencesDates auxquelles vous avez rencontr la personne Endroits o ont eu lieu ces rencontres2 Milieu de vieEntretien t l phoniqueRencontreVotre bureauaaaa-mm-jjaaaa-mm-jjaaaa-mm-jjaaaa -mm-jjaaaa-mm-jjaaaa-mm-jjPr nomDate de la consultationNom de la premi re personne consult eaaaa-mm-jjA. Rencontres avec la personne vis e par l valuationN de t l phoneType de consultationPosteLien avec la personneB. Personnes consult es dans le cadre de votre valuationNom du rapport ou documentDate de publication Nom de l valuateurPr nom de l valuateurProfessionC. Liste des rapports et documents consult s dans le cadre de votre valuationoEntretien t l phoniqueRencontrePr nomDate de la consultationNom de la deuxi me personne consult eN de t l phoneType de consultationPosteLien avec la personneo(Joignez-les en annexe.)

4 4. Milieu de vie de la personne vis e par l valuationVit-elle seule? domicile (Remplissez la section A.)Oui (pr cisez) :H berg e (Remplissez la section B.)Sans domicile fixe (Remplissez la section C.)A. Si la personne vit domicileOuiNonQuel est le milieu de vie actuel de la personne?Oui (Remplissez aussi la section D.)NonEst-elle hospitalis e?Si oui, vit-elle en appartement supervis ?Code postalDepuis quand vit-elle cette adresse?Quelles sont les circonstances motivant la demande d valuation psychosociale ( l ments d clencheurs)?N de t l phoneoNom de l enfant mineurPr nomDate de naissanceaaaa-mm-jjaaaa-mm-jjConjointEnf ant mineur (pr cisez) :Autre (pr cisez) :Cochambreur ou colocataireNon (pr cisez) :OuiNonLa cohabitation est-elle dans l int r t et r pond-elle aux besoins de la personne vis e?

5 Expliquez :Sinon, quels sont les liens des personnes demeurant avec elle?oAdresse (n , rue, ville)070-DGSP-2019-07 valuation psychosocialedans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat3 Quel est le type de ressource?CHSLDR essource non institutionnelle (pr cisez) :Ressource priv e tablissement carc ralRessource de type familialRessource assistance continueRessource interm diaireSoins actifsH berg eB. Si la personne est h berg eLa personne retournera-t-elle dans son milieu de vie habituel?En cours d valuationOui (pr cisez la date de retour pr vue) :Non (pr cisez) :Depuis quand la personne vit-elle sans domicile fixe?C. Si la personne est sans domicile fixeNom du centre hospitalierD.

6 Si la personne est hospitalis eAppartement supervis Autre (pr cisez) :CHSLDR essource priv eRessource non institutionnelleQuel est le nouveau milieu de vie envisag ?Nom du milieu de vie envisag Code postalPosteAdresse (n , rue, ville)Nom du milieu de vieCode postalAdresse (n , rue, ville)Nom de l tablissement responsable de la r orientationDate de l int gration au nouveau milieu de vieDepuis quand la personne est-elle h berg e dans ce milieu de vie?Code postalStatutAdresse du centre hospitalier (n , rue, ville)Depuis quand la personne est-elle hospitalis e?Quels sont les principaux risques auxquels la personne s expose?Quelle est l utilisation (fr quence, niveau de collaboration) faite par la personne des principales ressources disponibles?

7 (ex. : h bergement, repas, soins d hygi ne et m dicaux, services d aide la gestion financi re, etc.)aaaa-mm-jjaaaa-mm-jjL une des sections A, B ou C doit obligatoirement tre remplie, en plus de la section D (s il y a lieu).oooN de t l phoneo070-DGSP-2019-07 valuation psychosocialedans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat45. Mandat de protectionOui (pr cisez la date de signature) :T moinsNotaire (pr cisez) :Non (Passez la section 6.)Ne sait pas (Passez la section 6.)Le mandat est incomplet. Il doit tre compl t par l ouverture d un r gime de (joignez en annexe la lettre de refus de charge du substitut et pr cisez la raison du refus) :Non (joignez en annexe une copie du mandat et une lettre de refus de charge du mandataire d sign et pr cisez la raison du refus).

8 Un int ress entend demander la r vocation du mandat et l ouverture d un r gime de protection car lemandataire ne respecte pas ses obligations, ou pour tout autre motif s rieux, et aucun mandataire substitutne peut remplacer le mandataire mandataire est d c d , veut d missionner ou ne peut plus exercer la charge et il y a lieu de demanderl ouverture d un r gime de protection , car aucun mandataire substitut ne peut remplacer le personne a-t-elle r dig un mandat?Devant qui le mandat a-t-il t r dig ?Oui (pr cisez) :Le mandat est-il homologu ?Nom du notaireDate de l homologationNon (pr cisez) :Si le mandat n est pas encore homologu , le mandataire veut-il demander l homologation du mandat?Oui (pr cisez) :Non, aucun mandataire substitut n est d sign au le mandataire ne veut pas demander l homologation du mandat, des mandataires substituts ont-ils t d sign s?

9 Si le mandat est d j homologu , quel est le but de cette valuation?Nom du premier substitutLe premier substitut entend-il demander l homologation du mandat?Pr nom du notairePr nom du premier substitutPosteaaaa-mm-jjaaaa-mm-jjOuiNon (joignez en annexe la lettre de refus de charge du substitut et pr cisez la raison du refus) :Nom du deuxi me substitutLe deuxi me substitut entend-il demander l homologation du mandat?Pr nom du deuxi me substitutN de t l phoneo070-DGSP-2019-07 valuation psychosocialedans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat57. Situation psychosociale Quels sont les ant c dents psychosociaux significatifs en lien avec l inaptitude et le besoin de protection actuel?

10 Quelle est la composition du r seau familial et social?6. Proc dures judiciaires votre connaissance, la personne est-elle impliqu e dans une proc dure judiciaire ou administrative en cours ou venir?Oui (pr cisez) :NonNom de l avocatPr nom de l avocatNatureDur ePosteOui (pr cisez) :NonLa personne est-elle vis e par une ordonnance de soins, de garde en tablissement ou est-elle sous ordonnance de la Commissiond examen des troubles mentaux?Date de l ordonnanceaaaa-mm-jjOui (pr cisez) :NonDescription de la proc dure en cours ou venirLa personne a-t-elle mandat un avocat pour la repr senter?N de t l phoneo070-DGSP-2019-07 valuation psychosocialedans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat6 Quelle est la dynamique familiale et sociale actuelle?