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1 2042. D CLARATION DES REVENUS 2016. N 10330 * 21. 16. direction g n rale Envoyez votre d claration au centre des finances publiques des finances publiques de votre domicile au plus tard le 17 mai ou d clarez sur Vous d posez une d claration pour la premi re fois Cochez > Joignez une copie de justificatif de votre identit (carte d'identit , passeport, livret de famille, carte de s jour ). Vous avez d j d pos une d claration. Indiquez : N FIP > N fiscal > N fiscal du conjoint > num ros pr sents sur la d claration de revenus ou sur votre dernier avis d'imp t tat civil D CLARANT 1 Monsieur Madame D CLARANT 2 Monsieur Madame Nom de naissance Pr noms Date de naissance Lieu de naissance d partement commune ou pays si n (e) l' tranger d partement commune ou pays si n (e) l' tranger Nom auquel vos courriers seront adress s Votre t l phone Votre m l adresse au 1er janvier 2017.

2 Adresse no rue code postal commune Appartement no tage escalier b timent r sidence nb. pi ces Statut propri taire locataire colocataire h berg gratuitement nom du propri taire nom du colocataire changements d'adresse Vous avez chang d'adresse en 2016 Date du d m nagement 2 0 1 6. Adresse no rue au 1er janvier 2016 code postal commune Appartement no tage escalier b timent r sidence Vous avez chang d'adresse en 2017 Date du d m nagement 2 0 1 7. Adresse actuelle no rue code postal commune Appartement no tage escalier b timent r sidence contribution l'audiovisuel public Si aucune de vos r sidences (principale ou secondaire) n'est quip e d'un t l viseur, cochez >.. RA signature du ou des d clarants Le D p t de d claration au titre d'un mandat : apposez votre cachet et cochez > TA services gestionnaires dir situation et charges du foyer fiscal l ments pour la taxe d'habitation 7.

3 A situation du foyer fiscal en 2016 b parent isol . Vous tes c libataire, divorc , s par et, au 1er janvier 2016 (ou au 31 d cembre Mari (e) .. M C libataire.. C 2016 en cas de divorce/s paration/rupture de Pacs en 2016), vous viviez seul Divorc (e)/s par (e).. D Veuf(ve) .. V avec vos enfants ou des personnes invalides recueillies sous votre toit, Pacs (e)s.. O cochez.. T Date des changements en 2016 c personnes charge en 2016. Mariage X 2 0 1 6 Pacs X 2 0 1 6 Enfants charge Nombre d'enfants non mari s de moins de 18 ans (n s du au ). N fiscal de votre conjoint.. ou handicap s quel que soit l' ge.. F Vous optez pour la d claration s par e de vos revenus 2016.. B Ann e de .. Divorce/s paration/rupture de Pacs.

4 Y 2 0 1 6. dont enfants titulaires de la carte d'invalidit .. G D c s : d clarant 1 .. Z 2 0 1 6 Ann e de .. d clarant 2 .. Z 2 0 1 6 Renseignements sur vos enfants de 15 18 ans (n s du au ). Nom, pr nom.. Date de .. Situations pouvant donner droit une demi-part suppl mentaire Lieu de naissance.. 1. C libataire, divorc (e), s par (e), veuf(ve) Nom, pr nom.. Vous viviez seul au 1er janvier 2016 (ou au 31 d cembre 2016 Date de .. en cas de divorce/s paration/rupture de Pacs en 2016) Lieu de naissance.. et vous avez un enfant : majeur non rattach votre foyer (ou mineur impos en son nom propre) Enfants charge en r sidence altern e ou d c d apr s l' ge de 16 ans ou par suite de faits de guerre. Nombre d'enfants non mari s de moins de 18 ans (n s du au ) Vous avez lev cet enfant pendant au moins cinq ann es ou handicap s quel que soit l' ge.

5 H au cours desquelles vous viviez seul.. L Ann e de .. 2. Titulaire d'une pension (militaire, accident du travail) pour invalidit . dont enfants titulaires de la carte d'invalidit .. I d'au moins 40 % ou d'une carte d'invalidit d'au moins 80 %.. P. Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint, Ann e de .. Nom et adresse de l'autre parent d c d en 2016, remplissait ces .. F . 3. Titulaire de la carte du combattant ou d'une pension militaire Renseignements sur vos enfants de 15 18 ans (n s du au ). d'invalidit ou de victime de guerre Nom, pr nom.. Vous tes c libataire, divorc , s par , veuf : Date de .. vous tes g de plus de 74 ans (n avant le ) et Lieu de naissance.. vous remplissez ces conditions ; Nom, pr nom.

6 Ou vous tes g de plus de 74 ans (n avant le ) et votre Date de .. conjoint d c d b n ficiait de la demi-part suppl mentaire ; Lieu de naissance.. ou votre conjoint d c d en 2016 b n ficiait de la demi-part suppl mentaire.. W. Personnes invalides vivant sous votre toit Vous tes mari s ou li s par un Pacs : l'un des deux d clarants, g Nombre de titulaires de la carte d'invalidit d'au moins 80 %.. R de plus de 74 ans (n avant le ), remplit ces conditions.. S. Ann e de .. Vous avez une pension de veuve de guerre.. G. Nom, pr nom, date et lieu de naissance d rattachement en 2016 d'enfants majeurs ou mari s Nombre d'enfants c libataires (ou veufs ou divorc s) majeurs sans enfant.. J Nombre d'enfants mari s/pacs s et d'enfants non mari s charg s de famille (y compris le conjoint et les enfants).

7 N Nom, pr nom.. Nom, pr nom.. Date de .. Date de .. Lieu de naissance.. Lieu de naissance.. l ments compl mentaires coordonn es bancaires Veuillez joindre obligatoirement un relev d'identit bancaire. Vos coordonn es bancaires seront utilis es en 2017 pour toute op ration de restitution et en 2018 pour toute op ration de pr l vement ou de restitution li e votre imp t sur le revenu. En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte, et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de la DGFiP. Vous b n ficiez du droit d' tre rembours par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle.

8 Une demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris . Vos droits concernant le pr sent mandat sont expliqu s dans un document que vous pouvez obtenir aupr s de votre banque. 2 1 traitements, salaires, pensions et rentes traitements, salaires d clarant 1 d clarant 2 1re pers. charge 2e pers. charge Revenus d'activit .. 1AJ .. 1BJ .. 1CJ .. 1DJ Abattement forfaitaire : assistants maternels et journalistes.. 1GA .. 1HA .. 1IA .. 1JA Autres revenus imposables pr retraite, ch mage.. 1AP .. 1BP .. 1CP .. 1DP Frais r els Joignez la liste d taill e sur papier libre.. 1AK .. 1BK .. 1CK .. 1DK Demandeur d'emploi de plus d'un .. 1AI cochez.

9 1BI cochez .. 1CI cochez .. 1DI cochez Salaires de source fran aise per us par les non-r sidents et salaires de source trang re ouvrant droit un cr dit d'imp t gal l'imp t fran ais.. 1AF .. 1BF .. 1CF .. 1DF Autres salaires imposables de source trang re.. 1AG .. 1BG .. 1CG .. 1DG pensions, retraites, rentes d clarant 1 d clarant 2 1re pers. charge 2e pers. charge Pensions, retraites, rentes .. 1AS .. 1BS .. 1CS .. 1DS Pensions de retraite en capital taxables 7,5 % .. 1AT .. 1BT Pensions d'invalidit .. 1AZ .. 1BZ .. 1CZ .. 1DZ Pensions alimentaires per ues.. 1AO .. 1BO .. 1CO .. 1DO Pensions de source fran aise per ues par les non-r sidents et pensions de source trang re ouvrant droit un cr dit d'imp t gal l'imp t fran ais.

10 1AL .. 1BL .. 1CL .. 1DL Autres pensions imposables de source trang re.. 1AM .. 1BM .. 1CM .. 1DM rentes viag res titre on reux Montant per u par le foyer par ge d'entr e en jouissance moins de 50 ans de 50 59 ans de 60 69 ans partir de 70 ans Rentes cas g n ral.. 1AW .. 1BW .. 1CW . 1DW Rentes de source trang re ouvrant droit un cr dit d'imp t gal l'imp t fran ais .. 1AR .. 1BR .. 1CR .. 1DR 2 revenus des valeurs et capitaux mobiliers Produits d'assurance-vie et de capitalisation soumis au pr l vement lib ratoire de 7,5 %.. 2DH Autres produits de placement soumis un pr l vement lib ratoire .. 2EE revenus ouvrant droit abattement ne le d duisez pas Revenus des actions et parts.. 2DC Revenus imposables des titres non cot s d tenus dans le PEA ou le.