Ülla Linnamägi, Liina Vahter, Kadri Jaanson, Tiiu Tomberg ...

1 1 DEMENTSUSTE EESTI RAVI- TEGEVUS- JA DIAGNOSTIKAJUHEND lla Linnam gi, Liina Vahter, Kadri Jaanson, Tiiu Tomberg , Siiri-Merike L s, Katrin Gross-Paju, andrus Kreis, Toomas Toomsoo [Juhend on l bi vaadatud ja aktsepteeritud L. Puusepa nimelise neuroloogide ja neurokirurgide seltsi juhatuse poolt septembris ] Dementsuse levimus maailma andmetel on t usudententsiga ja Eestis on see s ndroom aladiagnoositud, moodustades umbes 10 % tegelikest dementsusjuhtudest. Diagnoosi standartideks Eestis on v etud praegu lemaailmselt heakskiidetud ja ldkasutatavad erinevate dementsuse vormide diagnoosikriteeriumid. Juhendi koostamisel on toetutud Euroopa Neuroloogiaseltside F deratsiooni poolt kinnitatud dementsuse diagnoosi- ja k sitlusjuhendile, Ameerika t endusp histele praktiseerimisjuhenditele (viited l pus). Eri dementsuste diagnoosimisel on toetutud hetkel maailmas k ibelolevatele diagnoosikriteeriumidele, mis on esitatud juhendi lisana ja mille viited on kasutatud kirjanduse rubriigis.

2 1. Ravijuhendis sisaldub soovituste iseloomu laad A. Ravistandard. (I klassi t endusp hise uuringu alusel, kas adekvaatselt planeeritud kliiniline uuring v i meta-anal s ja s stematiseeritud levaade. B. Raviv imalus (II klassi t endusp hisele uuringule toetuv, juhtkontroll v i kohortuuring). C. N uanne. Soovitus. (III, t endus mittekontrollitud uuringust v i konsensus-otsusest). (vastav iseloomu laad on toodud iga diagnostilise- ja ravisoovituse juures sulgudes) K iki artikleid hinnatud vastavalt kvaliteedile t endusp hisuse kriteeriumide alusel (I-IV). 2 Sisukord Lk 1. Sihtr hm 2 2. Epidemioloogia 2 3. Ennetus 4 4. Skriining 4 5. Dementsuse diagnostika 4 Dementsuse definitsioon 4 Dementsuse s mptomid 5 Dementsuse diagnoosimine 7 Perearst 7 Ambulatoorne eriarst 7 Spetsialiseeritud keskus 7 6.)

3 Nosoloogiline diagnoos 7 Kerge kognitiivne h ire 8 Alzheimeri t bi 8 Dementsus Lewy kehakestega 9 Frontotemporaalsed dementsused 9 Vaskulaarne dementsus 10 7. Dementsuse neurops hholoogiline diagnoos 11 Neurops hholoogiline h ire eri dementsuste korral. 12 8. Radioloogilised uuringud dementsuse korral 13 9. Dementsus ja autojuhtimine 16 10. Dementsuste ravi 17 Kognitiivsete h irete ravi 17 K itumise- ja ps hikah irete ravi 21 11. Dementsuste staadiumid 26 12. Lisad 28 13. Kasutatud kirjandus 37 3 1. Sihtr hm Ravijuhendi sihtr hm on neuroloogid, ps hhiaatrid, kes p stitavad diagnoosi ja alustavad ravi ning otsustavad koos hooldajaga selle katkestamise le. Oluliseks sihtgrupiks on neurops hholoogid ja radioloogid, kellelt abiuurimismeetoditest saadud lisaandmed on vajalikud dementsuste diagnoosimisel.

4 Teiseks sihtgrupiks on perearstid, kes vastutavad esmase skriiningu, ldsomaatilise seisundi hindamise, vajalike abiuuringute teostamise ja spetsialisti konsultatsioonile suunamise eest, samuti ravi j tkamise eest. Nii perearstide- kui kodu endusteenuse eest vastutavad ed tegelevad esmase n ustamisega ja kriisisituatsioonis olevate dementsusega inimest kooldavate perede suunamisega perearstide konsultatsioonile. enduse esindajad vastutavad ka l ppstaadiumis patsientide hoolduse eest, toetudes finaalstaadiumis patsiendi ravistandarditele. 2. Epidemioloogia Enamik dementsuss ndroomi kahtlusega patsiente j b diagnoosimata, kuna hooldajad kaebusi ei edasta. Kindla nosoloogilise diagnoosini ei j ua patsiendid, keda k sitletakse ainult perearsti poolt. Diagnoosita j b umbes 75% m dukatest ja rasketest juhtudest ning rohkem kui 95% kerge kahjustusega juhtudest (1).

5 Dementsuse diagnoosi levimus maailmas l biviidud andmetele toetudes on ca 6-8% le 65 aastaste populatsioonist (2,3). Prognoosij rgset rahvastiku demograafilist situatsiooni arvestades selle diagnoosiga inimeste osakaal rahvastikus suureneb (4). Kindlateks riskifaktoriteks sagedasemaile (50-75% juhtudest) dementsusega kulgevale haigusele, Alzheimeri t ve t pi dementsus (AD), on vanus, ApoE genot p ja AD juhud perekonnas. M duka tugevusega riskifaktoriteks on madal haridustase ja kardiovaskulaarsete riskifaktorite esinemine anamneesis ( levaateks 5,6). Teiste neurodegeneratiivsete dementsuste riskifaktoreid pole leitud. Vaskulaarse dementsuse (VD) korral langevad riskifaktorid kokku vastava p hihaiguse riskifaktoritega. 4 3. Ennetus Medikamentoossed haigust ennetavad preparaadid pole t endusp hist kinnitust leidnud.

6 Haiguse ilmnemist v ivad edasi l kata vaimselt, f siliselt ja emotsionaalselt aktiivne eluviis ja sotsiaalse stimulatsiooni olemasolu (7-11). 4. Skriining ldpopulatsioonis le 65-aastaste ja kaebusi mitteesitavate isikute skriining pole otstarbekas, kuna skriiningtestide abil kerget defitsiiti ei ole v imalik leida. Erandiks on juhud, kui kaebusi esitavad l hedased v i pereliikmed. K igil patsientidel, kellel kas ta enda v i l hedaste s nul esineb m luh ire v i igap evategevust segav tagasilangus varem parema vaimse seisundi juurest, peaks esmatasandi arst l bi viima skriiningtestina vaimse seisundi miniuuringu (Mini Mental State Examination, MMSE) (12). Kui esimene testimine annab normitulemuse, siis peaks kordama seda h ire s venemisel 1-2 aasta m dudes. Kui l hedaste s nul esineb varasema v imekuse v henemine, siis vaatamata normitulemusele on soovitav neurops hholoogiline uuring.

7 5. Dementsuse diagnostika Dementsuss ndroomi diagnoos on kliiniline diagnoos, mis p hineb s mptomite kirjeldamisel ja adekvaatsel anamneesil. Seisundi objektiviseerimiseks on neurops hholoogilised testid ja igap evatoimingute v ime hindamine. Haiguse raskusastme m ramisel toetutakse kirjeldavale hinnangule. Dementsuse definitsioon. Dementsuss ndroomi diagnoositakse kliinilise pildi ja anamneesi p hjal, v listades ldsomaatilised haigused ja toetudes Eestis diagnoosistandardiks olevatele RHK 10 diagnoosikriteeriumidele. RHK10/1992 Ps hika ja k itumish irete klassifikatsioon defineerib dementsuse (F00-F03) kui kroonilise v i progresseeruva kuluga s ndroomi, mille korral on h iritud mitu k rgemat kortikaalset funktsiooni ( m lu ja m tlemine) ning need on v ljendunud m ral, et see h irib igap evaseid 5 toiminguid ja aktiivsust.

8 Kindla diagnoosi p stitamiseks peavad s mptomid olema kestnud v hemalt 6 kuud. Teadvuse seisund ei tohi olla h iritud (13). Dementsuss ndroomi laiendatud diagnoosikriteeriumid (14). A. Patsiendi anamneesi ja vaimse seisundi hindamise alusel peavad dementsuse korral esinema v hemalt kaks allnimetatud h irest. a. Kahjustatud ppimisv ime ja kahjustatud uue informatsiooni talletamisv ime (h irunud l hiajaline m lu). b. H iritud komplekssete lesannete t itmine. c. Arutlusoskuse h ire (abstraktse m tlemise h ire). d. K neh ire (afaasia). e. Ruumitaju ja orientatsioonih ire (konstruktiivne apraksia, agnoosia). B. Punktis A toodud kognitiivsed h ired segavad professionaalset tegevust, igap evast sotsiaalset tegevust v i isikutevahelist suhtlemist. C. Kognitiivsed h ired viitavad varasema seisundi halvenemisele. D. Kognitiivne h ire pole tingitud deliiriumist.

9 E. Kognitiivne h ire pole tingitud muust ps hhiaatrilisest haigusest. Diagnoosimisel on m rav p hjalik anamnees, mida peaks kindlasti v tma l hedaselt hooldajalt. Dementsuse s mptomid Dementsusega diagnoosimise aluseks on kognitiivse v imekuse v henemine, ravi vajavad k itumis- ja ps hikah ired. Puude ulatuse m rab igap evatoimingutega hakkamasaamise j rk-j rguline v henemine. Kognitiivsed s mptomid Dementsuse korral v ivad esineda erinevad kognitiivsed h ired, mis omakorda v ivad p hjustada k itumis- ja ps hikah ireid. Nendeks on t helepanuh ire amneesia (m lu ebaloomulik halvenemine), agnoosia (suutmatust ra tunda asju, isikuid ja kohti, mida varem on h sti tuntud), afaasia (oskamatus kasutada k net v i sellest aru saada juhtudel, kui k nefunktsioon on olnud normaalselt arenenud), apraksia (v imetus 6 eesm rgip rast ja varem osatud motoorset tegevust planeerida ning l pule viia).

10 Kaasneda v ivad ka k ne-, kirjutamis- ja lugemisv ime puudulikkus, ruumitaju ja orientatsioonih ired, j reldamis- ja arutlusoskuse v henemine. Ps hika- ja k itumish ired. Dementsusega v ivad 50%-75%-l haigestunutest kaasneda k itumis- ja isiksuse muutus. Sagedaseim k itumish ire on agiteeritus. Seda defineeritakse kui mittekohast motoorset v i s nalist k itumist, mida ei ole v imalik seletada rahuldamata vajadustega v i segasusseisundiga (15). Ps hhootilistest h iretest esineb k ige rohkem luulum tteid, mis on tavaliselt paranoilise iseloomuga. Sageli on luulum tted agressiivse k itumise p hjustajad. Hallutsinatsioonid on k ige rohkem seotud kuulmise ning n gemisega, ning need v ivad s vened halva valgustuse korral (15). heks s mptomiks on haigestunu kalduvus ekselda ja eksida, st pidev soov v i vajadus kuhugi minna. Hilisemates staadiumides tekib kalduvus n htava p hjuseta valjult h ikumine ja kriiskamine, (sel juhul tuleb m elda ka valus ndroomi esinemise v imalusele).