Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar›

1 167 .. Cerrahpafla T p Fak ltesi S rekli T p E itimi etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl EnfeksiyonlarSempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s. 167-182 st Solunum Yolu Enfeksiyonlar Prof. Dr. Hakan Leblebicio luR N TRinit nezle, so uk alg nl gibi isimlerle de adland r l r. st Solunum yo-lu ( SY) nun viral enfeksiyonudur. Rhinovirus (%40 etken), Coronavirus,Respiratory syncytial virus (RSV), Adenovirus, Influenza ve Parainfluenza vi-ruslar en s k etkendir. ocuklar y lda 4-8, eri kinler 2-5 defa so uk alg nl ge irebilir. Genellikle enfeksiyon sonbahar ve k aylar nda s kt r. K t hava-land rma, g ne nlar n n az olu u, toplu ya am gibi fakt rler so uk alg nl - geli mesini kolayla t r r. Enfeksiyonun yay l m deri veya infekte madde iledirekt temas veya havada ta nan partik ller arac l yla olur, infekte eller en nemli bula t rma arac d r.

2 Hastal kta ortalama ink basyon s resi 24-72 saat-tir. Bo az a r s , burun ak nt s , burun t kan kl , hap rma, bo azda yanmave ks r k en s k g r len belirtilerdir. Ate nadirdir. K k ocuklarda ate g r lebilir. Burunda hassasiyet, k zarma ve kabuklanma olabilir. Hastal k ge-nellikle bir hafta s rer, nadiren iki haftaya kadar uzayabilir. Nezle en s k inf-luenza ile kar t r lmaktad r. nfluenza genellikle y lda bir defa ge irilir venezleye g re a r seyirlidir. Hastal kta nezlede g r len semptomlara ek olarakkas a r s , ba a r s , ate ve belirgin halsizlik klinik bulgulara dayanarak konur. Epidemiyolojik al malarda viralantijenlerin veya antikorlar ara t r lmas ve virus k lt r yap labilir. Hastal - n spesifik tedavisi yoktur, semptomatik tedavi yap l r. Serum fizyolojikli bu-run damlalar kullan labilir. Analjezikler ve topikal veya oral dekonjestanlarkullan labilir.

3 Antibiyotiklerin kullan lmas na gerek yoktur. Antibiyotik kulla-n m sekonder enfeksiyonlar n geli imini nlemez. Korunmada ellerin y kan-mas nemlidir. nfekte ki iler kapal ve kalabal k ortamlarda bulunmamal -d TONS LLOFARENJ TTonsil ve farenksin eritem, eksudasyon, lserasyon veya membran ile ka-rakterize akut enfeksiyonudur. Akut tonsillofarenjit ocukluk a nda en s k Hakan Leblebicioglug r len enfeksiyonlardand r. Etken s kl kla vir slerdir ve hastal k kendili in-den iyile ebilir. st Solunum yolu enfeksiyonlar n n tan s nda viral-bakteriyelenfeksiyon ayr m n n yap lmamas gereksiz antibiyotik kullan m n art rmak-tad r. Bu nedenle st Solunum yolu enfeksiyonlar n n tan m yap larak, rasyo-nel antimikrobiyal tedavi planlanmal d r. EtyolojiViruslar (Adenovirus, Enterovirus, Parainfluenza, Epstein-Barr (EBV),Herpes simplex virus (HSV), RSV, Influenza A ve B, Cytomegalovirus, Rhino-virus) en s k (%70) etkendir.

4 3 ya alt nda g r len akut tonsillofarenjitin nede-ni viruslard r. Bakteriler aras nda ise en nemli patojen A Grubu Beta Hemo-litik Streptokok (AGBHS) dur. En s k 5-15 ya aras ocuklarda tonsillofarenji-te neden olur ve olgular n %10-30 unda etkendir. Eri kin ya larda ise s kl %5-10 dur AGBHS d nda nadiren Corynebacterium diphteriaeve Neisseria go-norrhoeaeetken olabilir. Anaerob mikroorganizmalar i erisinde Fusobacteriumsp., Actinomyces sp., Provetellave Porphyromonas labilir. Mikoplazmalarve klamidyalar da tonsillofarenjit tonsillofarenjit s kl kla ani ba lar. Ate , bo az a r s , bulant , kusma,ba a r s ba l ca semptomlard r. Tonsil ve farenksde eritem, eksudasyon ve n servikal lenfadenopati (LAP) saptanabilir. Tonsillalar zerinde kript ve ek-sudasyon AGBHS enfeksiyonu d nda, EBV, HSV, Adenovirus, Candida vePrimer Human immunodeficiency virus (HIV) enfeksiyonlar nda da g r lebi-lir.

5 Lseratif lezyonlar HSV, herpangina ve enteroviral enfeksiyonlarda s kt ak damakta pete i AGBHS, EBV, k zam k ve k zam k kta g r l . k-s r k, ses k s kl , burun ak nt s ve konjuktivit viral enfeksiyonu d nd r-melidir. Viral hastal klar genellikle kendi kendini s n yakla mda AGBHS ye ba l tonsillofarenjitin viral tonsillofarenjit-lerden ayr m nemlidir. Bu ama la olu turulmu olan puanlama sistemi kli-nik tan da yararl olabilir, bu puanlamada AGBHS enfeksiyonunu d nd -ren klinik semptom ve bulgular; ate , tonsillada b y me veya eksudasyon,hassas servikal n LAP ve ks r k olmamas d r (Tablo 1). Bu bulgular n hi birisi yoksa AGBHS enfeksiyon riski %2-3, biri varsa %4-6, ikisi varsa %10-12, varsa %27-38 ve d rd varsa %38-63 d r. Klinik tabloya g re akut tonsil-lofarenjitte yakla m ekil 1 de g sterilmi tir. Klinik bulgulara g re do ru ta-n olas l n n farkl l k g stermesi nedeniyle viral - bakteriyel enfeksiyon ayr -m yap lamayan olgularda mutlaka bo az k lt r yap lmal d r.

6 Bo az k lt -r akut enfeksiyon ile ta y cl n ayr m nda yararl de ildir, bununla birliktegereksiz antibiyotik kullan m n azaltacakt p ratif komplikasyonlar:Nazofarengeal b lgeden enfeksiyon deriye ta- n p erizipel veya piyodermiye neden olabilir. Sin zit, otit, mastoidit, peri-tonsiller abse, septik artrit, osteomiyelit, kavern z sinus trombozu ve bakteri-yemi s p ratif komplikasyonlard r. Lenfatik yay l mla servikal adenit rren tonsillofarenjit ve streptokokal toksik ok sendromu olu p ratif komplikasyonlar: Akut romatizmal ate (ARA) ve akut glo-mer lonefrittir. ARA epidemilerde %3, endemik olgularda % oran nda g -r l r. ARA sadece tonsillit sonras nda geli ir, streptokokal deri enfeksiyonusonras nda g r Bo az k lt r AGBHS tonsillofarenjiti tan s nda alt n standartt r ve bo azk lt r nde rutin olarak aranacak tek patojen AGBHS dir. Her olgudan bo azk lt r al nmas na gerek yoktur, klinik bulgular AGBHS ye ba l tonsillofa-renjit d n len olgulardan bo az k lt r al nmal d r ( ekil 1).

7 Difteri phe-sinde ise t r lmal d r. Bo az s r nt s nden h zl antijen testle-ri ile 30-60 dakikada AGBHS enfeksiyonu tan s konulabilir. Testlerin %5-15yalanc negatiflik g stermesi nedeni ile h zl antijen testi negatif olan olgular-da bo az k lt r yap lmal d r. H zl antijen testlerinin pahal olmalar lke-mizde kullan mlar n s n rland rm t r. AGBHS larda penisiline diren yoktur,bu nedenle antibiyogram yap lmas gereksizdir. Tedavi sonras nda rek rrentonsillofarenjiti olanlar ve romatizmal kalb hastal olanlar d nda kontrolbo az k lt r ne gerek yoktur. Anti-streptolizin O (ASO) enfeksiyonun nlerinde pozitifle ir, bu nedenle retrospektif tan da yard mc d r. Anti-DNAz B ASO ya g re daha duyarl d r. Viral k lt r yap lmas epidemiyolojikara t rmalar d nda nerilmez. nfeksiy z monon kleoz d n len olgular-da monospot veya heterofil antikor testi ile EBV ye kar antikorlar ara t r la-bilir.

8 Periferik yaymada atipik monon kller h creler g sterilebilir. st Solunum Yolu Enfeksiyonlar KlinikPuanAtefl > 38 C1 ks r k olmamas 1 Hassas n servikal lenfadenopati1 Tonsillada b y me veya eksuda1 Yafl 3-141 Yafl 15-440 Yafl 45-1 Tablo klinik puanlama Hakan LeblebiciogluTedaviAGBHS a ba l tonsillofarenjitlerde tedavinin amac s p ratif (peritonsil-ler abse, otits media, servikal adenit, pn moni) ve nons p ratif (akut romatiz-mal ate ) komplikasyonlar ile evreye bula t r c l n nlenmesi ve semptoma-tik iyile menin sa lanmas d r. AGBHS lara ba l akut tonsillofarenjit tedavi-sinde penisilin ilk se enektir. al malarda bir ok antibiyoti in farenksten AGBHS yi ba ar ile eradikeetti i g sterilmi tir. Bununla birlikte akut romatizmal ate i nledi i kontroll al malarda g sterilmi olan tek antibiyotik parenteral de penisiline diren bildirilmemi tir.

9 Oral tedavi planlanan olgularapenisilin V g nde 2-3 dozda verilebilir (Tablo 2). Oral tedaviye uyum sorunuvarsa, hasta oral tedaviyi tolere edemeyecekse, tekrarlayan AGBHS farenjitataklar nda ve romatizmal kalp hastal olanlarda IM tedavi tercih penisilin G 27 kg n zerindeki ki ilerde nite, 27 kg n al-t ndakilerde ise tek doz intramusk ler uygulan r. nfeksiy z mono-n kleozlu hastalarda betalaktam antibiyotikler deri d k nt s ne neden olur. Penisilin tedavisine ilk 9 g n i inde ba lanmas ARA geli mesini nler. Er-ken ba lanan antibiyotik tedavisi ile semptomlar n zellikle ate in kaybolma-s n n daha erken oldu u belirtilmi tir. iddetli enfeksiyon ge iren, ate i170 TonsillofarenjitKlinik skorPuan 3Bo az k lt r Puan 1, 2 Semptomatik tedaviPuan 4, 5Bo az k lt r Ampirik tedaviNegatifPozitifAntibiyotikNegatifTe davi sonlan rfiekil tonsillofarenjitte yaklafl m st Solunum Yolu Enfeksiyonlar C nin zerindeki hastalarda ve altta yatan romatizmal kalp hastal olanlarda tedaviye hemen ba lanabilir.

10 Erken antibiyotik tedavisinin dezavan-taj , k lt r negatif olgular n gereksiz yere antibiyotik tedavisi almalar d r. Buveriler nda antibiyotik ba lama zaman her hasta i in ayr ayr de erlen-dirilmelidir. Akut tonsillofarenjitte tedavi s resi 10 g nd r. Tedavi ile bula -t r c l k 24 saat i inde en d k d zeye iner. Ate tonsillofarenjitte genellikle2-4 g nde d er, di er semptomlar ise 3-4 g nde kaybolur. Tedavide alternatif olarak amoksisilin kullan labilir. Amoksisilinin penisi-line g re kan d zeyi daha y ksek ve plazma yar mr daha uzundur. Tonsil-lofarenjit tedavisinde g nde tek doz amoksisilinin etkili oldu u bildirilmi sefalosporin kullan m ile elde edilen bakteriyel eradikasyon penisilinle-171 Antibiyotik ocuk DozuDozDoz Aral (mg/kg/g n*)(mg)(saat)PenisilinPenisilin V25-50250-10006-12 AminopenisilinAmoksisilin20-45250-5008 Ampisilin50-100250-5006 Amoksisilin/klavulonat20-45**250-5008500 -87512 Ampisilin/sulbaktam25-50**250-5006-121.