25. GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL (I)

1 GESTACI N GEMELAR MONOCORIAL (I)Eduard Gratac sCurso OnlineACTUALIZACI N EN MEDICINA MATERNOFETALS ervicio de Medicina Maternofetal - ICGONH ospital Cl PARTE: DIAGN STICO Y CONTROL GESTACI N1. Embriolog a y epidemiolog a. Diagn stico2. Aproximaci n general a la fisiopatolog a3. Control de la gestaci n de acuerdo al riesgoSEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES1. Transfusi n feto-fetal2. TAPS3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)4. Diagn stico diferencial de casos inespec ficos 5. TRAP y malformaci n discordante6. Muerte de un gemeloPresentaci n 2 Presentaci n 1 Gestaci n GEMELAR PARTE: DIAGN STICO Y CONTROL GESTACI N1. Embriolog a y epidemiolog a. Diagn stico2. Aproximaci n general a la fisiopatolog a3. Control de la gestaci n de acuerdo al riesgoSEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES1. Transfusi n feto-fetal2.

2 TAPS3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)4. Diagn stico diferencial de casos inespec ficos 5. TRAP y malformaci n discordante6. Muerte de un gemeloPresentaci n 2 Presentaci n 1 Gestaci n GEMELAR BICORIAL12-16/1000 (seg n repr. asist)4/5 BICORIAL12-16/1000 (seg n repr. asist)1/5 MONOCORIAL4/10001/5 MONOCORIAL4/10002/3 DIZIGOTICOS2/3 DIZIGOTICOS1/3 MONOZIGOTICOS1/3 MONOZIGOTICOSGESTACI N GEMELAR (prevalencia 16/1000)GESTACI N GEMELAR (prevalencia 16/1000)2/3 MONOCORIAL2/3 MONOCORIAL1/3 DC1/3 DCBICORIALBICORIAL splitting3d9 dMonocorialBiamni ticoMonocorial Monoamni tico(1% de todos los MC) Bicorial12/10001/5 Monocorial4/1000 Placentaci n en la gestaci n n GEMELAR y corionicidadBicorialsigno LambdaBicorialsigno LambdaMonocorial:signo- MONOCORIAL :signo- Diagn stico corionicidad: ecograf a < 14 PARTE: DIAGN STICO Y CONTROL GESTACI N1.

3 Embriolog a y epidemiolog a. Diagn stico2. Aproximaci n general a la fisiopatolog a3. Control de la gestaci n de acuerdo al riesgoSEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES1. Transfusi n feto-fetal2. TAPS3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)4. Diagn stico diferencial de casos inespec ficos 5. TRAP y malformaci n discordante6. Muerte de un gemeloPresentaci n 2 Presentaci n 1 Gestaci n GEMELAR PREGNANCYTWIN PREGNANCY4/5DC twins4/5DC twins1/5MC twins1/5MC twinsIUGRIUGRM alformationTTS -TAPS sIUGRM alformationTTS -TAPS sIUGR-Dizygotic-Mono (early split)Independent placentaIsolated systems-Dizygotic-Mono (early split)Independent placentaIsolated systemsMonozygotic(late split)Shared placentaVascular-connected systemsMonozygotic(late split)Shared placentaVascular-connected systemsMC: neurologic morbidity x4-5 Complication rate.

4 1 in 3 Acosta 2008, Lewi 200911transfusion bilateral equilibradaTransfusi n desequilibrada cr nica Transfusi n feto-fetal (TFF) Twin anemia polycytemia syndrome (TAPS)COMPLICACIONES DE LA GESTACI N MONOCORIALD iscordancia de territorio placentario CIR selectivo (CIRs)Transfusi n unidireccional aguda Muerte fetal nica Ca da de presi n en un fetoAlto riesgoAlto riesgoMalformaci n GEMELAR MONOCORIALANASTOMOSIS INTERFETALESD iscordancia en flujo AV/VATransfusi n desequilibrada cr nica/subagudaTFFTAPSD iscordancia en territorio placentarioCIRsDiscordancia en defecto fetalTransfusi n feto-fetal agudaAlto riesgo de accidente hemodin micoAlto riesgo de muerte fetal++ PARTE: DIAGN STICO Y CONTROL GESTACI N1. Embriolog a y epidemiolog a. Diagn stico2. Aproximaci n general a la fisiopatolog a3. Control de la gestaci n de acuerdo al riesgoSEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES1.

5 Transfusi n feto-fetal2. TAPS3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)4. Diagn stico diferencial de casos inespec ficos 5. TRAP y malformaci n discordante6. Muerte de un gemeloPresentaci n 2 Presentaci n 1 Gestaci n GEMELAR +DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD EVALUACI N RIESGO(NT + DV + CA + folding, marcadores muy d biles)DIAGN STICO PRECOZ DE COMPLICACIONES GRAVESTRATAMIENTO TERAPIA FETALTFFCIRs precoz DIAGN STICO PRECOZ COMPLICACIONES TARD ASTRATAMIENTO: FINALIZACI NTFF - CIRs tard osTAPSBIOMETRIA + DOPPLER1220281416182224263230CA + VALORACION LAfinalizaci n electiva 36-37s3436 Control de la gestaci n GEMELAR monocorial3 PARTE: DIAGN STICO Y CONTROL GESTACI N1. Embriolog a y epidemiolog a. Diagn stico2. Aproximaci n general a la fisiopatolog a3. Control de la gestaci n de acuerdo al riesgoSEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES1.

6 Transfusi n feto-fetal2. TAPS3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)4. Diagn stico diferencial de casos inespec ficos 5. TRAP y malformaci n discordante6. Muerte de un gemeloPresentaci n 2 Presentaci n 1 Gestaci n GEMELAR monocorialTransfusi n desequilibrada Transfusi n feto-fetal (S ndrome Polihidramnios-Oligohidramnios)TFF 10-15 % de monocoriales(1/2000 gestaciones)COMPLICACIONES DE LA GESTACI N MONOCORIAL monochorionic pregnancy Rationale of TTSC hronic unbalanced transfusionDONOR oliguriaoligohydramniosstuck twinRenal failure (tub. dysplasia)HypoxiaRECIPIENT polyuriaPolyhydramniosHydropsHypertensio nHypertrophic cardiopathyCardiac PERINATAL DE LA TFF<20 s: 100 %21-26 s: 80 %Secuelas neurol gicas 40-80 %POLIHIDRAMNIOS + VEJIGA AUMENTADA(>8 cm <20w - >10 cm <26w)OLIGO-ANHIDRAMNIOS + VEJIGA COLAPSADA(<2 cm)Criterios diagn sticos de TFF grave (Eurofoetus)Eurofoetus, Curr Opin Obstet Gynecol 1999 -WAPM.

7 J Perinat Med 2011 Stuck staging system for TFFQ uintero R et al, J Perinatol 2000I: Bladder donor visibleII: Bladder non-visibleIII: Abnormal Dopplera- recipient DV abnormalb- donor UA with AREDFIV: HydropsV: Death one fetusESTUDIO DOPPLER y funci n card acaNOcambia indicaci n de hacer o no tratamientoPUEDE condicionar:- urgencia (extrema o no)- tipo laser de anastomosis placentariasSenat et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion NEJM 2003. : INSTRUMENTACIONVL aser en TFF (15 a 28 semanas) : l ser de anastomosis placentarias - SUPERVIVENCIAWAPM guidelines, 201160-65%20-25%10-15 %221100 Supervivencia al menos uno 90 %Secuelas graves 10%(relacionadas con prematuridad)LaserAmniodrenajeEG parto3530 Superv. 190 %50 %Secuelas10 %25-40 % : amniodrenaje en casos excepcionales Aguja 18 Ga (anest.)

8 Local) Extraplacentaria siempre q sea posible Lado contrario al donante Aspiraci n con vac o, lo + r pido posterior a coagulaci n l ser:-semanal inicialmente, quincenal despu s-siempre controlar l quidos amni ticos, vejigas y Doppler de arteria cerebral mediaRiesgos:-Recidiva: <1%-TAPS: 3-6%Parto:-seg n evoluci n, puede dejarse llegar a t rmino.