26 - Assistência ao Parto - UFRJ

1 1 OBSTETR CIA assist NCIA AO Parto Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A OMS define Parto normal como aquele cujo in cio espont neo e sem risco identificado no in cio do trabalho, assim permanecendo at o Parto . A crian a nasce espontaneamente, em posi o de v rtice, entre 37 e 42 semanas completas de gesta o. Ap s o Parto , m e e filho est o em boas condi es . PER ODO PREMONIT RIO Caracteriza-se por adapta es fisiol gicas, com dura o extremamente vari vel, que antecedem o trabalho de Parto . Observa-se aumento gradual da atividade uterina contra es com r tmo irregular, incoordenadas, por vezes dolorosas. Amadurecimento do colo uterino amolecimento, altera o da sua orienta o no eixo vaginal e princ pio do seu encurtamento (apagamento). Acomoda o do p lo fetal ao estreito superior da pelve.

2 Aumento das secre es cervicais perda do tamp o mucoso elimina o de muco, por vezes acompanhado de sangue. Descida do fundo uterino, caracterizado por seu abaixamento em cerca de 2 a 4 cm. FASE LATENTE Corresponde ao final do per odo premonit rio e in cio do trabalho de Parto , quando as contra es, embora r tmicas, s o incapazes de promover a dilata o do colo uterino. TRABALHO DE Parto Tipicamente o diagn stico feito por contra es uterinas que resultam em dilata o e/ou apagamento cervical: Contra es uterinas regulares (r tmicas), em geral dolorosas, que se estendem por todo o tero. Freq ncia m nima de 02 contra es a cada 10 minutos, dura o maior que 15 a 20 segundos, mantidas ap s repouso no leito, por per odo m nimo de 30 minutos. Colo uterino dilatado para, no m nimo 2 cm, centralizado e com apagamento parcial ou total, com modifica o progressiva.

3 CONDUTA PER ODO PREMONIT RIO Exame cl nico e obst trico. Orientar a paciente quanto aos sinais e sintomas do trabalho de Parto . Prescri o de medica o antiespasm dica se indicado. Orienta o para retorno. FASE LATENTE Ap s exame cl nico e obst trico detalhado, manter a paciente em observa o por algumas horas para avaliar a evolu o para trabalho de Parto . 2 IN CIO DO TRABALHO DE Parto Interna o. Tricotomia n o h evid ncia de que traga benef cios para o Parto ou puerp rio. Preferencialmente, realizar a tonsura dos p los pubianos. Acesso venoso por ocasi o da coleta dos exames laboratoriais na interna o, aconselh vel manter o acesso por meio de jelco , no 18 ou 16, salinizado. Enema desnecess rio na conduta rotineira. Sinais vitais: press o arterial, pulso, temperatura. Exame obst trico detalhado o Palpa o abdominal.

4 O Ausculta fetal. o Exame especular. o Toque vaginal Caracter sticas do colo uterino (orienta o, dilata o, apagamento). Diagn stico da apresenta o fetal: tipo, altura, atitude (flex o e sinclitismo), variedade de posi o. Arquitetura da pelve. Avalia o laboratorial: VDRL, se necess rio, teste r pido para HIV (se desconhecido e se autorizado pela parturiente), grupo sang neo e fator Rh. Admission test: As pacientes admitidas em trabalho de Parto devem ser submetidas cardiotocografia na sala de admiss o ou logo que entrarem no CO. Um resultado anormal indica risco de mau resultado neonatal. PER ODO DE DILATA O Cuidados com a M e Alimenta o optar por l quidos claros durante o trabalho de Parto . Evitar alimentos s lidos. Atividade e posi o materna caminhar durante o primeiro est gio do trabalho de Parto frequentemente recomendado e pode reduzir o desconforto materno.

5 N o interfere na dura o do trabalho de Parto , na dose de ocitocina, no uso da analgesia e no ndice de cesariana. Banhos de chuveiro tamb m aumentam o conforto da paciente. Essas atividades dependem do status materno-fetal, da prefer ncia pessoal e da necessidade de monitora o. Controle do pulso e da press o arterial. Corrigir prontamente a hipotens o, a hipovolemia, a hipoglicemia e os dist rbios da contratilidade uterina. Hidrata o se necess ria: o Perfus o venosa de solu o glicosada alternada com Ringer lactato. o Prescrever glicose hipert nica parenteral caso o trabalho de Parto se prolongue. Analgesia peridural cont nua, sempre que poss vel, ap s certificar-se da adequada evolu o do trabalho de Parto (atividade uterina coordenada e evolu o da dilata o cervical). Instalado o bloqueio, avaliar ami de a atividade uterina e prescrever infus o venosa de ocitocina, se necess rio.

6 Profilaxia da Infec o Neonatal por Estreptococus Beta-Hemol tico (GBS) Indica es o Rec m-nascido pr vio com infec o por GBS. o Cultura vaginal e anorretal positiva para GBS na gravidez atual o Bacteri ria ou infec o urin ria por GBS durante a gravidez atual o Cultura para GBS n o realizada, incompleta ou com resultado desconhecido. Indicada a profilaxia nas seguintes situa es: Idade gestacional inferior a 37 semanas. Amniorrexe prematura com dura o igual ou superior a 18 horas. Temperatura axilar superior a 38oC. 3 N o indicada o Gesta o pr via com cultura positiva para GBS (a menos que haja cultura positiva na gesta o atual). o Parto por cesariana eletiva, na aus ncia de trabalho de Parto e de amniorrexe prematura (independente do resultado das culturas). o Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gesta o, independente dos fatores de risco intraparto.

7 O Bacteri ria ou infec o urin ria por GBS na gesta o anterior (a menos que haja outra indica o para utiliza o na gesta o atual). Conduta o Penicilina G cristalina: UI EV, seguidas de UI EV, a cada 4 horas. o Ampicilina (conduta alternativa): 2,0 g EV, seguidas de 1 g EV, a cada 4 horas. o Clindamicina (nos casos de alergia): 900 mg EV, a cada 8 horas. o O esquema escolhido dever ser mantido at o Parto . Recomenda-se um m nimo de 4 horas de terapia antes do Parto . Entretanto, n veis bactericidas no sangue do cord o umbilical s o atingidos ap s 30 minutos da administra o. Portanto, a profilaxia dever ser feita mesmo que o Parto pare a iminente. Progress o do Trabalho de Parto A freq ncia dos toques vaginais depende da evolu o do trabalho de Parto . o Avaliar o grau de dilata o e apagamento, altura da apresenta o, variedade de posi o, estado da bolsa amni tica e perdas vaginais (sangue, l quido amni tico e sua colora o).

8 O As informa es devem ser anotadas em um gr fico hor rio Partograma. Quando indicada a amniotomia, pratic -la durante a contra o uterina e aguardar o escoamento do l quido antes de terminar o toque vaginal. Monitora o do Parto : sempre que poss vel, os partos devem ser acompanhados com monitora o eletr nica. Na sua impossibilidade sugere-se: o Palpa o abdominal minuciosa a cada 60 minutos, por no m nimo 10 minutos, anotando-se a freq ncia e a dura o das contra es e o tono uterino. o Ausculta card aca fetal a cada 15/30 minutos, antes, durante e, no m nimo, um minuto ap s a contra o uterina. o Corrigir dist rbios da contratilidade uterina (ver cap tulo espec fico). Acompanhamento da Vitabilidade Fetal Valorizar a presen a de mec nio, em especial o recente (pasta de ervilha dispersa no l quido amni tico), como sinal de alerta para o sofrimento fetal.

9 Ausculta card aca fetal a cada 15/30 minutos, antes, durante e, no m nimo, um minuto ap s a contra o uterina, na impossibilidade de monitora o eletr nica do Parto . As principais altera es da freq ncia card aca do concepto que denunciam o sofrimento fetal s o listadas abaixo e comentadas em rotina espec fica. o Taquicardia. o Perda da oscila o. o Desacelera o vari vel. o Desacelera o tardia. o Bradicardia. PER ODO EXPULSIVO Posi o da parturiente: classicamente a posi o de dec bito dorsal com flex o m xima das coxas sobre o abdome e abdu o dos joelhos, ou semi-sentada (permitida nos casos de leito PPP). Ausculta fetal a cada 5 minutos ou, preferencialmente, monitoriza o eletr nica cont nua. Sonda vesical de al vio, se necess rio (obrigat ria na utiliza o do f rcipe). Assepsia perineal. Anestesia locorregional caso a paciente n o tenha sido submetida analgesia peridural ou se ainda sentir dor perineal, apesar desta.

10 4 o Bloqueio troncular bilateral do nervo pudendo interno na altura da extremidade da espinha ci tica (10ml de lidoca na a 1%). o Infiltra o dos m sculos elevadores do nus e da rafe mediana (10 a 20ml de lidoca na a 1%). o Infiltra o em leque da pele e tecido celular subcut neo a ser incisado (10ml de lidoca na a 1%). Episiotomia mediolateral deve ser limitada aos partos com risco de lacera o perineal, com distocia de partes moles ou em caso de necessidade de facilitar o Parto de feto possivelmente comprometido. Quando indicada: o Pratic -la antes que a apresenta o fetal distenda o per neo. o Servir-se de bisturi para incis o da pele e tesoura para os planos profundos e mucosa vaginal. F rcipe de al vio. o Para abreviar o per odo expulsivo, quando indicado, preferir o f rcipe de al vio. Evitar a manobra de Kristeler. No desprendimento da cabe a fetal nas apresenta es de v rtice: o Proteger o per neo posterior com compressa para prevenir o prolongamento da episiotomia.