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30 Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência …

30 Disfun es do pavimento p lvico: Sem o consentimento pr vio por escrito do editor, n o se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publica o Permanyer Portugal 2010. Incontin ncia urin ria e prolapso dos rg os p lvicos Teresa Mascarenhas 1. INTRODU O 2. INCONTIN NCIA URIN RIA. Neste cap tulo, faz-se a apresenta o geral MECANISMO DA CONTIN NCIA. do tema da disfun o do pavimento p lvi- co, que corresponde a uma rea multidis- A contin ncia de urina, embora constituindo ciplinar, envolvendo v rias especialidades uma fun o natural simples, , no entanto, m dicas, em que a Ginecologia tem um im- uma mat ria complexa. portante contributo, em particular a Urogi- A contin ncia urin ria pressup e que a necologia, ou mais recentemente denomi- press o intra-uretral seja superior pres- nada, Medicina P lvica Feminina e Cirurgia s o intravesical. Quatro factores principais Reconstrutiva1,2.

1. INTRODUÇÃO Neste capítulo, faz-se a apresentação geral do tema da disfunção do pavimento pélvi-co, que corresponde a uma área multidis-

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1 30 Disfun es do pavimento p lvico: Sem o consentimento pr vio por escrito do editor, n o se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publica o Permanyer Portugal 2010. Incontin ncia urin ria e prolapso dos rg os p lvicos Teresa Mascarenhas 1. INTRODU O 2. INCONTIN NCIA URIN RIA. Neste cap tulo, faz-se a apresenta o geral MECANISMO DA CONTIN NCIA. do tema da disfun o do pavimento p lvi- co, que corresponde a uma rea multidis- A contin ncia de urina, embora constituindo ciplinar, envolvendo v rias especialidades uma fun o natural simples, , no entanto, m dicas, em que a Ginecologia tem um im- uma mat ria complexa. portante contributo, em particular a Urogi- A contin ncia urin ria pressup e que a necologia, ou mais recentemente denomi- press o intra-uretral seja superior pres- nada, Medicina P lvica Feminina e Cirurgia s o intravesical. Quatro factores principais Reconstrutiva1,2.

2 Contribuem para a contin ncia (Fig. 1). Para As disfun es do pavimento p lvico da um funcionamento adequado dever exis- mulher, que incluem, em sentido lato, a tir uma acomoda o vesical ao enchimento incontin ncia urin ria, o prolapso dos r- normal, um esf ncter uretral eficiente, bem g os p lvicos (POP), a incontin ncia anal, e como um suporte uretral, pelo pavimento ainda as anomalias sensitivas do tracto uri- p lvico, tamb m eficiente, e uma boa coap- n rio inferior, disfun o defecat ria, as dis- ta o e selagem da mucosa uretral11. fun es sexuais e as s ndromes dolorosas A incontin ncia urin ria pode ser causa- relacionadas com os rg os p lvicos, cons- da por qualquer factor que leve a press o tituem um importante problema de Sa de intravesical a exceder a press o uretral P blica, pela sua alta preval ncia, grande m xima. A press o intravesical pode estar impacto na qualidade de vida e pelos ele- aumentada por contrac es involunt rias vados custos econ micos que comportam.

3 Do detrusor (hiperactividade vesical) cau- A incontin ncia urin ria e o POP s o as sando incontin ncia de urg ncia, ou, me- disfun es mais conhecidas, com mais ele- nos frequentemente, por distens o vesical, vada preval ncia e cujas taxas aumentam levando a reten o urin ria, causadora de progressivamente com a idade3-9. incontin ncia de extravasamento. A dimi- Com base nas observa es actuais e tendo nui o da press o intra-uretral, que predis- em conta a evolu o da pir mide das ida- p e incontin ncia de esfor o, depende de des, poss vel fazerem-se projec es para altera es do suporte anat mico ao n vel o futuro, sendo de esperar, para as pr xi- da uretra, causando hipermobilidade, ou mas d cadas, um aumento consider vel do comprometimento/insufici ncia do es- das necessidades de apoio a este tipo de f ncter uretral11. Do exposto, resulta que h . disfun es10. v rios tipos de incontin ncia urin ria.

4 97. Incontin ncia urin ria de esfor o a perda involunt ria de urina por esfor o, Sem o consentimento pr vio por escrito do editor, n o se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publica o Permanyer Portugal 2010. exerc cio, espirro ou tosse, devido a uma 1 combina o vari vel de uma fraqueza muscular do esf ncter intr nseco uretral e de um defeito anat mico ou fraqueza no suporte uretral, conduzindo a uma insu- ficiente press o de encerramento uretral durante o esfor o f sico. 2 Incontin ncia urin ria de urg ncia a perda involunt ria de urina acompa- nhada ou imediatamente precedida pela urg ncia miccional, isto , ocorre 4 3. com um forte, s bito e incontrol vel desejo de urinar, como consequ ncia Figura 1. Mecanismo da contin ncia (esquema). 1: aco- da contrac o inapropriada do m scu- moda o vesical. 2: esf ncter uretral. 3: suporte uretral pelo lo detrusor hiperactivo, durante a fase pavimento p lvico.

5 4: coapta o da mucosa uretral. de enchimento. A bexiga hiperactiva . caracterizada pelos sintomas de urg n- cia miccional com ou sem incontin ncia DEFINI O E CLASSIFICA O urin ria de urg ncia, geralmente acom- DA INCONTIN NCIA URIN RIA panhada de frequ ncia urin ria diurna aumentada e nocturna, na aus ncia de V rias defini es de incontin ncia urin ria infec o do tracto urin rio ou outra pa- t m sido propostas na literatura ao longo tologia p lvica. dos anos. H estudos epidemiol gicos que Incontin ncia urin ria mista a queixa apresentam a defini o de incontin ncia uri- de perda involunt ria de urina associa- n ria como a perda involunt ria de urina, de- da urg ncia e tamb m a esfor o f sico, monstr vel de modo objectivo, constituindo exerc cio, espirro ou tosse. um problema higi nico ou social, tal como Incontin ncia urin ria postural a perda era referido na terminologia da Sociedade involunt ria de urina associada altera- Internacional da Contin ncia em 198812.

6 No o da posi o corporal, por exemplo a entanto, no terceiro e no quarto Internatio- passagem da posi o de deitada ou sen- nal Consultation on Incontinence11,13 foi acor- tada para a posi o de p . dado usarem-se as defini es da Sociedade Enurese nocturna a perda involunt ria Internacional da Contin ncia para a disfun- de urina que ocorre durante a noite. o do tracto urin rio inferior. Foram ainda Incontin ncia urin ria cont nua a perda aprovados os seguintes conceitos na actual involunt ria de urina cont nua. terminologia para a disfun o do pavimento Incontin ncia urin ria insens vel a per- p lvico feminino13-15: da involunt ria de urina que ocorre sem Incontin ncia urin ria (sintoma) defi- que a mulher seja capaz de saber como. nida como a queixa de qualquer perda Incontin ncia coital a perda involunt - involunt ria de urina. ria de urina que ocorre com o coito. Este A perda urin ria (incontin ncia) ocorre sintoma ocorre durante a penetra o ou quando a press o vesical (for a expul- durante o orgasmo.)

7 Siva) excede a press o uretral (for a de O quadro 1 ilustra e sintetiza os v rios sinto- encerramento). mas de incontin ncia urin ria. 98 Cap tulo 30. Quadro 1. Sintomas de incontin ncia urin ria Sem o consentimento pr vio por escrito do editor, n o se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publica o Permanyer Portugal 2010. Incontin ncia urin ria de esfor o Incontin ncia urin ria de urg ncia Incontin ncia urin ria mista Incontin ncia urin ria postural Incontin ncia urin ria cont nua Incontin ncia urin ria insens vel Incontin ncia coital Dos v rios tipos de incontin ncia referidos, Acredita-se que ambos os tipos de inconti- constata-se, na pr tica cl nica, que a incon- n ncia coexistem na maior parte das mulhe- tin ncia urin ria de esfor o, a incontin ncia res com incontin ncia urin ria de esfor o. urin ria de urg ncia e a incontin ncia urin - ria mista s o as mais frequentes.

8 DO DETRUSOR/. INCONTIN NCIA URIN RIA DE URG NCIA. INCONTIN NCIA URIN RIA. DE ESFOR O Os dados urodin micos que se correlacio- nam com a incontin ncia urin ria de urg n- A incontin ncia urin ria de esfor o urodin - cia prendem-se com a fun o do detrusor hi- mica visualizada durante a cistometria de peractivo, que caracterizado pela exist n- enchimento e definida como a perda invo- cia de contrac es involunt rias do detrusor lunt ria de urina durante um aumento da durante a fase de enchimento e que podem press o abdominal, na aus ncia de contrac- ser espont neas ou provocadas13,14. o do detrusor13,14. O detrusor hiperactivo dividido em: A incontin ncia urin ria de esfor o pode ser Hiperactividade do detrusor idiop tica ainda, de acordo com os dados obtidos no (maioria dos casos) a fisiopatologia da exame f sico e testes urodin micos, subdivi- hiperactividade do detrusor n o com- dida em: pletamente compreendida, n o tendo Incontin ncia urin ria de esfor o anat - ainda sido encontradas causas objectivas.

9 Mica por hipermobilidade numa expli- Hiperactividade do detrusor neurog ni- ca o simplista verifica-se que a uretra e ca neste caso, h evid ncia objectiva o colo vesical est o prolapsados. Durante da perturba o neurol gica (por exem- o esfor o (da tosse, riso, espirro) a press o plo, esclerose m ltipla, entre outras). na bexiga aumenta, mas dado que a uretra est prolapsada, n o ocorre na uretra um INCONTIN NCIA URIN RIA MISTA. aumento de press o semelhante, e, desse modo, surge a incontin ncia urin ria. Algumas pacientes podem ter sintomas de Incontin ncia urin ria de esfor o por de- incontin ncia urin ria de esfor o e inconti- fici ncia do esf ncter uretral intr nseco n ncia urin ria de urg ncia. O aumento da neste caso, a uretra e o colo vesical n o se press o intra-abdominal que ocorre durante encontram prolapsados, est o na posi o a actividade de esfor o pode causar a des- anatomicamente correcta, mas o mecanis- cida da jun o uretrovesical e tamb m esti- mo de contin ncia da uretra deficiente.

10 Mular a contrac o do detrusor. Disfun es do pavimento p lvico: Incontin ncia urin ria e prolapso dos rg os p lvicos 99. INCONTIN NCIA URIN RIA Tipo DE EXTRAVASAMENTO V rios estudos t m tentado avaliar, baseados Sem o consentimento pr vio por escrito do editor, n o se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publica o Permanyer Portugal 2010. em question rios espec ficos, a propor o Nesta forma de incontin ncia, que surge mais relativa dos diferentes tipos de incontin ncia raramente, a bexiga n o esvazia completa- urin ria na popula o em geral18. Tem sido in- mente durante a mic o devido a uma inca- dicado que a incontin ncia urin ria de esfor o pacidade na contrac o do m sculo detrusor, representa 49%, e a incontin ncia urin ria de ou a um defeito neurol gico que afecta a ca- urg ncia e mista 22 e 29%, respectivamente11. pacidade da paciente perceber a necessidade de urinar, ou ainda manifesta o de dema- Gravidade siada resist ncia sa da do fluxo urin rio.


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