38 Enfermedad diverticular del colon - …

1 Enfermedad diverticular del colonAdolfo Parra*, David Nicol s**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. TenerifeObjetivOs de este cap tulO Conocer la epidemiol gica, etiopatogenia y manifestaciones cl nicas de la Enfermedad diverticular del colon . Adquirir un conocimiento b sico para el diagn stico y tratamiento de la Enfermedad diverticular no complicada. Facilitar recursos para un correcto manejo cl nico de sus complicaciones: diverticulitis aguda y clave1. Hall J, Hammerich K, Roberts P. New para-digms in the management of diverticular disease. Curr Probl Surg 2010;47 Touzios JG, Dozois EJ. Diverticulosis and acute diverticulitis.

2 Gastroenterol Clin North Am 2009;38 Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6 y epidemiolog aLos divert culos son protrusiones saculares (her-niaciones) de la mucosa y submucosa a trav s de la capa muscular del colon . Estas saculaciones miden habitualmente entre 5-10 mm, aunque en ocasiones pueden alcanzar los 20 mm. La mayor a de los divert culos son falsos o de pulsi n y est n constituidos por mucosa y muscularis mucosae. El modo de expresi n cl nica de la Enfermedad oscila desde la ausencia completa de s ntomas, hasta el desarrollo de complicaciones diversas que inclu-yen la diverticulitis, la hemorragia digestiva baja y la perforaci n.

3 La diverticulosis es la Enfermedad c lica m s frecuente en Occidente y llega a afectar al 10% de la poblaci n. Las personas mayores son m s vulnerables. De hecho, el 50% de la poblaci n de m s de 50 a os presenta divert culos, siendo m s frecuente en el sexo femenino. En menos del 5% se presenta antes de los 40 a os, en cuyo caso es m s frecuente en varones obesos (tabla 1). A di-ferencia del mundo occidental donde los divert cu-los afectan predominantemente al colon izquierdo (menor del 15% presentan divert culos en el colon derecho), en Oriente, donde la Enfermedad es me-nos frecuente, la localizaci n predominante (70%) es el hemicolon divert culos se forman en los puntos d biles de la musculatura circular del colon , en el lugar de inserci n de los vasa recta intramurales.

4 No se conoce bien el mecanismo responsable de este trastorno, pero en su patogenia intervienen proba-blemente alteraciones anat micas intr nsecas del colon y trastornos de la funci n motora1,2. En la mayor a de pacientes con diverticulosis iz-quierda, tanto las tenias (capas musculares longi-tudinales externas) como la capa muscular circular se encuentran engrosadas, debido a un exceso de elastina3. Al mismo tiempo, se ha documentado un aumento de la actividad motora en el colon . Ambos fen menos condicionan un aumento de la presi n intraluminal y un incremento de la segmentaci n intestinal (deformidad denominada miocosis). Esta excesiva segmentaci n condiciona un retraso en el transporte intestinal y un aumento de la absorci n intestinal de agua.

5 El aumento de la presi n intra-luminal propiciada por estos mecanismos facilitar a la transmisi n del trabajo motor sobre la pared del colon dando lugar a la herniaci n de la mucosa. No todos los pacientes con diverticulos presentan seg-mentaci n col nica y aumento de la presi n intra-581 INTESTINO DELGADO Y COLON38 Secci n 4. Intestino delgado y colon 582luminal, por lo que es posible que otros factores todav a desconocidos intervengan en la patogenia de esta Enfermedad . Recientemente se ha pro-puesto una hip tesis alternativa4 en la que se pos-tula que los divert culos se forman como conse-cuencia de una denervaci n vagal, trastorno que se ha relacionado con el envejecimiento. Como efecto compensatorio se producir a una hipersen-sibilidad colin rgica y una disfunci n de la muscu-latura lisa del colon , facilitando la formaci n de los divert culos.

6 Se ha sugerido que los s ntomas persistentes tras la resoluci n de una diverticulitis pueden ser secundarios a una hipersensibilidad visceral, probablemente debida a lesi n neural e hiperinervaci n tras regeneraci n neural. El hecho de que la Enfermedad diverticular del co-lon afecte con mayor frecuencia a las sociedades industrializadas del mundo occidental ha hecho considerar que un bajo consumo de fibra consti-tuye un factor de riesgo. Los consumos de dietas refinadas con bajo contenido en fibra se asocian a un tr nsito lento ( 80 horas) y a un escaso volu-men de heces ( 110 g/d a). Una hip tesis atractiva es considerar que el aumento de la presi n intra-c lica favorecida por estos mecanismos aumenta-r a el riesgo de herniaci n de la mucosa.

7 Algunos estudios experimentales llevados a cabo en ratas sugieren efectivamente que una dieta con bajo contenido en fibra comporta un mayor riesgo de desarrollo de divert culos (50% vs 9%). Por otro lado, se ha observado que las alteraciones mo-toras descritas en pacientes con diverticulosis se normalizan con la ingesta de fibra. Otros factores de riesgo asociados al desarrollo de divert culos son el sedentarismo y la obesidad3. Aunque existe una asociaci n clara con la edad, la aparici n de divert culos en personas de menos de 50 a os comporta un mayor riesgo de diverticuli-tis con necesidad de cirug a. Otras complicaciones como la hemorragia diverticular inciden con mayor frecuencia en el var no complicadaCl nicaAproximadamente el 75-80% de los pacientes con divert culos en el colon permanecen asintom ticos (figura 1).

8 Un porcentaje indeterminado de pa-cientes con diverticulosis no complicada presentan s ntomas inespec ficos como dolor abdominal de localizaci n predominante en el hipogastrio y en hemiabdomen izquierdo, flatulencia o cambios del h bito intestinal, preferentemente estre imiento5. El dolor suele exacerbarse con las comidas y mejo-rar tras la defecaci n. El cuadro padecido por estos pacientes es superponible, en gran medida, al de DiverticulosisNo complicada (75-80 %)Figura 1. Presentaci n cl nica de la Enfermedad ticaS ntomas inespec ficosNo complicada (75-80 %)Asintom ticaS ntomas inespec ficos Prevalencia seg n la edad < 40 a os 5% 40-60 a os 30% 60-80 a os 65% Prevalencia seg n el g nero < 50 a os M s frecuente en el sexo masculino 50 70 a os Ligeramente m s frecuente en el sexo femenino > 70 a os M s frecuente en el sexo femeninoTABLA 1.

9 Prevalencia de la diverticulosis en funci n de la edad y el g Enfermedad diverticular del colon583los pacientes con s ndrome de intestino irritable (SII). La exploraci n del abdomen es normal y las determinaciones anal ticas elementales no reflejan signos de alarma. Por esta raz n, a menudo es dif -cil atribuir los s ntomas de estos enfermos a la pre-sencia de divert culos. Algunos autores consideran, de hecho, que ambas enfermedades pueden estar relacionadas. Diagn sticoDurante muchos a os el enema opaco fue la t cni-ca de imagen m s utilizada para el diagn stico de la diverticulosis col nica (figura 2). Este procedi-miento proporciona informaci n sobre el n mero de divert culos y su localizaci n. Muchos pacientes son diagnosticados casualmente en el curso de un estudio radiol gico para el diagn stico de s ntomas abdominales no relacionados con la diverticulosis.

10 Sin embargo, el enema opaco es una prueba poco precisa y con una alta tasa de falsos negativos y po-sitivos para el diagn stico de p lipos o neoplasia c lica, tumores cuya incidencia aumenta tambi n a partir de la quinta d cada de la vida. Por ello, actualmente se recomienda la realizaci n de una colonoscopia a todos los pacientes con diverticu-losis sintom tica, con la intenci n de descartar la presencia de una neoplasia. Aunque hace a os se consideraba que la colonoscopia pod a incremen-tar el riesgo de perforaci n en pacientes con diver-Figura 2. El diagn stico de diverticulosis no complicada, habitualmente asintom tica, se suele efectuar durante la realizaci n de un enema opaco (a) o una colonoscopia (b y c).Secci n 4.