418 929-9460 Formulaire d’inscription

1 Club Sportif Equestra quitation classique 4145, chemin P nin L vis, QC G6Z 2K9. 418 929-9460 . Formulaire d'inscription Participant Nom : Pr nom : Parents (dans le cas de mineurs) : Date de naissance : jour mois ann e Adresse de r sidence : Ville : Code postal : T l phone de r sidence : Cellulaire : T l phone au travail : Courriel : (obligatoire). Assurance-maladie : Expiration: Renseignements m dicaux Plus vos indications sont claires, mieux nous connaissons le participant et pourrons l'aider en cas d'urgences. Maladie connue ou probl me particulier (allergies, asthme, probl me comportementaux, ) : Prise de m dicaments : Urgence Personne contacter en cas d'urgence: T l. r sidence T l. travail Signature du cavalier ou d'un parent : (autorisation d'agir en cas d'urgence).

2 X Activit s (cocher les activit s qui s'appliquent). Cours d' quitation Comp tition Pension d'un cheval Autorisation et d gagements Reconnaissance des risques, consentement et renonciation l gale : A) Dans le cas d'un mineur inscrit : titre de parent et/ou de d tenteur de l'autorit parentale de/sur : nom du mineur B) Dans le cas d'un adulte et/ou d'un parent : nom de l'adulte responsable - J'ai t inform et je suis conscient des dangers, p rils et risques reli s l' quitation. - Je reconnais que la pratique des sports questres et la participation aux activit s du Club Sportif Equestra comportent des risques inh rents de blessures s rieuses et je tiens indemne et lib re sans restrictions les propri taires, enseignants, moniteurs et b n voles de toute responsabilit cet gard pour tout dommage, ou toute blessure et perte en d coulant.

3 - Je crois que moi-m me ou l'enfant inscrit (nom inscrit sur la fiche d'inscription) est physiquement et motivement capable de participer ces activit s et je m'engage suivre les r glements et consignes de l' curie, des enseignants et/ou de ses moniteurs. Dans le cas d'un enfant je m'engage bien lui faire comprendre les risques inh rents et lui souligner l'importance de suivre les r glements et consignes de l' curie, des enseignants et/ou de ses moniteurs. De plus je m'engage me retirer 'moi-m me ou l'enfant sous ma responsabilit '' des activit s du Club Sportif questra et en avertir le personnel de l' curie si je crois observer des conditions, situations ou proc dures que je trouve potentiellement dangereuses et/ou si la sant physique ou mentale de 'moi-m me ou de l'enfant sous ma responsabilit '', se d t riorait.

4 - Je m'engage ainsi que mes h ritiers et ex cuteurs testamentaires renoncer toutes r clamations et ne pas tenir responsable de quoi que ce soit, Le Club Sportif Equestra et toutes personnes travaillant pour eux et avec eux (r num r s ou b n voles). J'ACCEPTE JE REFUSE. Autorisation m dicale - titre de parent ou de tuteur, j'autorise la direction du Club Sportif questra prodiguer les soins infirmiers qui pourraient tre requis, et si la direction le juge n cessaire, je l'autorise galement transporter, 'moi-m me ou l'enfant sous ma responsabilit ''. par ambulance ou autrement dans un tablissement hospitalier ou de sant communautaire. J'ACCEPTE JE REFUSE. Photos - tant donn que le Club Sportif Equestra ou ses mandataires pourraient prendre des photos ou filmer diverses activit s questres en g n ral et du participant en particulier, et qu'ils pourraient se servir de ce mat riel des fins promotionnelles, je les autorise utiliser ce mat riel ces fins.

5 J'ACCEPTE JE REFUSE. Date x jour mois ann e Signature du cavalier ou tuteur ou parent de l'enfant Sans la signature de ce document et l'acceptation des 2 premi res sections, le Club Sportif Equestra ne pourra accepter le participant toute activit du centre questre.