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499 R-4 Rev. 12 - Departamento de Hacienda de …

(a) Intereses hipotecarios ..(b) Donativos ..(c) Gastos m dicos ..(d) Intereses sobre pr stamos estudiantiles a nivel universitario ..(e) Aportaciones a sistemas gubernamentales de pensiones o retiro (V anse instrucciones) ..(f) Aportaciones a cuentas de retiro individual ..(g) Cuenta de Aportaci n Educativa ..(h) Aportaciones a cuentas de ahorro de salud ..(i) P rdida de su residencia principal debido a causas fortuitas ..(j) P rdida de bienes muebles por ciertas causas fortuitas ..(k) Total de deducciones ..Gobierno de Puerto RicoDepartamento de HaciendaCERTIFICADO DE EXENCION PARA LA RETENCIONF ormulario 499 r -4 Rev. 30 jun 11N mero de seguro social del empleadoN mero de seguro social del c nyugeEXENCION PERSONALC ompleta(menor retenci n)MitadNinguna(mayor retenci n)EXENCION POR DEPENDIENTES: N mero de Dependientes Exenci n Completa Custodia CompartidaCONCESION POR DEDUCCIONESC ompletaNingunaCONCESION POR DEDUCCION ESPECIAL PARA CIERTOS INDIVIDUOS (V anse instrucciones).

INSTRUCCIONES El Certificado de Exención para la Retención (Formulario 499 R-4) es el documento en el que el empleado informa al …

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1 (a) Intereses hipotecarios ..(b) Donativos ..(c) Gastos m dicos ..(d) Intereses sobre pr stamos estudiantiles a nivel universitario ..(e) Aportaciones a sistemas gubernamentales de pensiones o retiro (V anse instrucciones) ..(f) Aportaciones a cuentas de retiro individual ..(g) Cuenta de Aportaci n Educativa ..(h) Aportaciones a cuentas de ahorro de salud ..(i) P rdida de su residencia principal debido a causas fortuitas ..(j) P rdida de bienes muebles por ciertas causas fortuitas ..(k) Total de deducciones ..Gobierno de Puerto RicoDepartamento de HaciendaCERTIFICADO DE EXENCION PARA LA RETENCIONF ormulario 499 r -4 Rev. 30 jun 11N mero de seguro social del empleadoN mero de seguro social del c nyugeEXENCION PERSONALC ompleta(menor retenci n)MitadNinguna(mayor retenci n)EXENCION POR DEPENDIENTES: N mero de Dependientes Exenci n Completa Custodia CompartidaCONCESION POR DEDUCCIONESC ompletaNingunaCONCESION POR DEDUCCION ESPECIAL PARA CIERTOS INDIVIDUOS (V anse instrucciones).

2 CONCESION POR DEDUCCIONES (OPCIONAL) del empleadoDirecci n residencialLlene y entregue este formulario a su patrono. De lo contrario, l estar obligado por el C digo de Rentas Internas para un Nuevo Puerto Rico (C digo), a retener sucontribuci n sobre ingresos sin tomar en consideraci n su exenci n personal, exenci n por dependientes y concesi n por EN LA EXENCION PERSONAL, EL NUMERO DE DEPENDIENTES O LA CONCESION POR DEDUCCIONES, REQUIEREN LA SUSTITUCION DE ESTE LAS INSTRUCCIONES AL DORSO ANTES DE LLENAR ESTE CERTIFICADO DE EXENCION PARA LA RETENCIONN ombre del c nyugeMarque aqu si se acoge al c mputo opcional de la contribuci n en el caso de personas casadas que viven juntas y rinden planilla conjunta. (V anse instrucciones)PARA USO DEL EMPLEADOD irecci n postal0000000000000000000000N mero de concesiones basadas en las deducciones (L nea 2(k) entre $500).

3 Concesiones que desea reclamar (Puede ser menor o igual a la l nea 3) ..Plan Suplementario de Retenci n para el RetiroPrograma de Cuentas de Ahorro para el Retiro (Indique el por ciento que eligi como aportaci n _____%)JURAMENTOD eclaro bajo penalidad de perjurio que he examinado este formulario , y que seg n mi mejor criterio, la informaci n que aparece en el mismo es cierta, correctay completa. Certifico adem s, que la exenci n personal, la exenci n por dependientes y la concesi n por deducciones que aqu reclamo, para fines de laretenci n de salarios, no exceden la cantidad que tengo derecho a reclamar en la planilla de contribuci n sobre ingresos, seg n dispone el C del empleado_____FechaPer odo de Conservaci n: Seis (6) a PARA RETENCION ADICIONALA utorizo a mi patrono para que me retenga en cada per odo de n mina, la cantidad de $_____ o _____% de mi salario adem s de la contribuci n quese requiere deducir y retener de acuerdo con las disposiciones de la Secci n del C digo.

4 (V anse instrucciones)Marque aqu si se acoge a las disposiciones del Military Spouses Residency Relief Act . (V anse instrucciones)Contribuyente individual ..Persona casada ..Exenci n personal adicional para veteranos ..Marque aqu si su salario bruto anual no es mayor de $20,000. Si desea que su patrono retenga contribuci n sobre sus salarios, complete la Parte lo contrario, pase a firmar este es empleado gubernamental haga una marca de cotejo para indicar si participa de alguno de estos programas (V anse instrucciones):INSTRUCCIONESEl Certificado de Exenci n para la Retenci n ( formulario 499 r -4) es el documento enel que el empleado informa al patrono su exenci n personal, exenci n por dependientesy la concesi n por deducciones. Estos tres factores se toman en consideraci n paradeterminar la contribuci n sobre ingresos que se va a retener sobre su la parte superior del formulario , indicando su nombre, n mero de seguro social,direcci n residencial y direcci n su salario bruto anual no excede de $20,000, el mismo no estar sujeto a retenci nen el origen.

5 Sin embargo, usted puede optar para que su patrono le efect e la retenci nde contribuci n sobre ingresos de acuerdo a la cantidad o por ciento que haya indicadoen la Parte D de este el Military Spouses Residency Relief Act (MSRRS), si usted es el c nyuge de unmiembro activo de servicio que fue trasladado bajo ordenes militares a una nuevaestaci n militar en alguno de los estados, posesiones o territorios de Estados Unidos oel Distrito de Columbia, puede mantener su residencia o domicilio original para prop sitosde tributaci n. Indique si se acoge a esta opci n de forma que el patrono no est obligado a retener contribuci n sobre ingresos para prop sitos de Puerto Rico. Noobstante, usted puede estar sujeto al pago de contribuci n estimada federal o delestado, posesi n o territorio para el cual eligi mantener su residencia o el patrono podr realizar retenci n federal, local o estatal, seg n est casado, incluya el nombre y n mero de seguro social de su c nyuge, e indique sise acoge al c mputo opcional de la contribuci n en el caso de personas casadas que vivenjuntas y rinden planilla conjunta (c mputo opcional), seg n dispuesto por la Secci del C digo de Rentas Internas para un Nuevo Puerto Rico (C digo).

6 PARTE A - EXENCION PERSONALI ndique con una X su opci n con respecto a la exenci n personal que su patronodeber considerar al determinar la cantidad de contribuci n sobre ingresos que habr de nea 1 Un contribuyente individual (persona soltera, casada que otorg capitulacionespre-matrimoniales con total separaci n de bienes o casada separada de su c nyuge)puede considerar o no su exenci n personal para el c mputo de la retenci n. Si deseaque se tome en consideraci n su exenci n personal, haga una marca en la columnatitulada Completa . Por otro lado, si opta por no considerar la exenci n personal,deber hacer una marca en la columna titulada Ninguna . Un contribuyente individualno puede escoger considerar la "Mitad" de su exenci n nea 2 Un matrimonio tiene derecho a una sola exenci n personal, lo que impide queambos c nyuges puedan considerar a la vez la totalidad de la misma.

7 Si usted es unapersona casada y ambos c nyuges reciben salarios sujetos a retenci n, entoncesdeber n ponerse de acuerdo sobre la manera en que considerar n su exenci n personaly har n una marca en la columna correspondiente. Si determinan que uno de losc nyuges considerar la exenci n personal completa, ste har una marca en lacolumna titulada Completa . En tal caso, el otro c nyuge deber hacer la marca en lacolumna titulada Ninguna . Si usted ha convenido con su c nyuge en distribuirse laexenci n personal por partes iguales, ind quelo haciendo una marca en la columnatitulada Mitad . Si no desea considerar la exenci n personal, haga la marca en lacolumna titulada Ninguna .Si es casado y se acoge al c mputo opcional, la exenci n personal se considerar a raz n de 50% para cada c nyuge.

8 Por lo tanto, cada c nyuge puede escoger que seconsidere la exenci n personal completa o ninguna en relaci n a este 50%.L nea 3 Todo veterano tiene derecho a que se considere una exenci n personaladicional. El veterano podr considerar su exenci n personal adicional completa o noconsiderar la B - EXENCION POR DEPENDIENTESI ndique el n mero de personas dependientes que se considerar n para el c mputo dela retenci n. Estos deben ser los mismos que podr reclamar como dependientes en suplanilla de contribuci n sobre ingresos. Indique, de forma separada en el encasilladocorrespondiente, los hijos para los cuales tiene derecho a custodia compartida y no hacedido la exenci n. En estos casos, s lo se considerar el 50% de la exenci usted es un empleado que se acoge al c mputo opcional, su exenci n pordependientes ser el 50% del monto total provisto por la Secci n (b)

9 Del C digo,ya que en estos casos cada c nyuge tendr derecho a considerar s lo la mitad de laexenci n por dependientes, conforme lo establece la Secci n del C C digo dispone que todo patrono que reciba de cualquier empleado un certificado deexenci n en el cual el n mero de dependientes exceda de 8, deber someter alSecretario de Hacienda una copia de este certificado, as como una copia de cualquierdeclaraci n escrita recibida del empleado para sustentar la informaci n contenida en C - CONCESION POR DEDUCCIONESU sted tiene derecho a ciertas concesiones basadas en deducciones, las cuales supatrono debe tomar en consideraci n al determinar la cantidad de contribuci n sobreingresos que habr de nea 1 - El n mero de concesiones bajo la deducci n especial para ciertos individuosest sujeto a los l mites y requisitos provistos por la Secci n del C digo.

10 Estadeducci n estar disponible para aquellos individuos cuyo ingreso bruto no exceda de$20,000, disponi ndose que por cada d lar de ingreso bruto en exceso de $20,000, ladeducci n admisible se reducir por cincuenta centavos hasta reducirse a opta para que se considere la deducci n especial, haga una marca en el encasilladotitulado Completa . Por otro lado, si opta para que no se considere la deducci nespecial, deber hacer una marca en el encasillado titulado Ninguna .L nea 2 - Usted tiene la opci n de que se consideren en el c mputo de la retenci n, lasdeducciones que podr reclamar en su planilla de contribuci n sobre ingresos. Estasreducir n la cantidad de contribuci n que el patrono le retendr de sus salarios. Si no deseaque las mismas se consideren en el c mputo, no complete esta l en las l neas 2(a) a la 2(j), la cantidad de estas deducciones que estime tendr derecho a reclamar en su planilla.