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557 Dichiarazione per Cremazione Affido e …

Pagina 1 Dichiarazione per Cremazione , Affido e DISPERSIONE Ceneri (Modello 557) 557 Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione e/o di Atto Notorio ( A r t t . 4 6 e 4 7 , D . P . R . 2 8 / 1 2 / 2 0 0 0 n 4 4 5 ) Io Sottoscritt__ _____ ( C o g n o m e e N o m e d e l D i c h i a r a n t e ) Codice Fiscale _____ nat__ a _____ Pr. (_____) il _____/_____/_____ e residente in Via/Piazza _____ n _____ Citt _____ Pr. (_____) _____ consapevole della propria responsabilit penale, ai sensi dell art.

Pagina 1 Dichiarazione per CREMAZIONE, AFFIDO e DISPERSIONE Ceneri (Modello 557) 557 Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione e/o di Atto Notorio

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1 Pagina 1 Dichiarazione per Cremazione , Affido e DISPERSIONE Ceneri (Modello 557) 557 Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione e/o di Atto Notorio ( A r t t . 4 6 e 4 7 , D . P . R . 2 8 / 1 2 / 2 0 0 0 n 4 4 5 ) Io Sottoscritt__ _____ ( C o g n o m e e N o m e d e l D i c h i a r a n t e ) Codice Fiscale _____ nat__ a _____ Pr. (_____) il _____/_____/_____ e residente in Via/Piazza _____ n _____ Citt _____ Pr. (_____) _____ consapevole della propria responsabilit penale, ai sensi dell art.

2 76, n 445/00, nel caso di Dichiarazione non veritiere, falsit negli atti ed uso di atti falsi e che, ai sensi dell art. 75, del n 445/00, decadr dai benefici eventualmente ottenuti. D I C H I A R O di essere congiunto pi prossimo in quanto: Coniuge: |___| Unico parente pi prossimo di grado: |___| (A) Parente pi prossimo di grado: |___| (B) congiuntamente: (B)_____ _____ (come da Dichiarazioni Allegate) di: _____ ( C o g n o m e e N o m e d e f u n t o ) nat__ a _____ Pr.

3 (_____) il _____/_____/_____ Cittadinanza _____ Stato civile _____ Decedut_ a _____ Pr. (_____) il _____/_____/_____ ED IN TALE QUALITA NE CHIEDO LA Cremazione Ai sensi dell Comma 3 del Decreto Legislativo n 445 del 28/12/2000, dichiara che, la documentazione prodotta, in particolare la Dichiarazione sostitutiva di certificazione sottoscritta dal dichiarante, alla quale allega la fotocopia del documento dello stesso..DICHIARO altres : che l urna, sigillata, recante i dati identificativi e contenente le ceneri del/la defunto/a in premessa stata fornita In analogia a quanto previsto per le Salme, dall del Regolamento di Polizia Cimiteriale ( Deliberazione n 3516 del 30 Ottobre 1979 e successive integrazioni ) AUTORIZZA lo spargimento delle ceneri nel Cinerario Comune del Cimitero Flaminio, nel caso di mancata sistemazione delle stesse nel termine di 5 giorni dalla data della Cremazione .

4 Poich il de cuius in vita aveva espresso la volont che: le proprie ceneri venissero affidate, per la loro conservazione, alla persona sotto indicata presso il luogo specificato; CHIEDO che le stesse, siano affidate a: _____ ( C o g n o m e e N o m e d e l l A f f i d a t a r i o / a ) Codice Fiscale _____ nat__ a _____ Pr. (_____) il _____/_____/_____ e residente in Via/Piazza _____ n _____ Citt _____ Pr. (_____) _____ In qualit di (C) _____ (A) Indicare il Grado di Parentela con la Salma.

5 (B) Indicare il Tipo di Parentela tra Dichiaranti Modello per tutti i Richiedenti dei Resti Mortali della Salma dei Resti Ossei dall Agenzia a da altra Agenzia Privata Dichiarazione per Cremazione / Affido e DISPERSIONE Ceneri Pagina 2 Dichiarazione per Cremazione , Affido e DISPERSIONE Ceneri (Modello 557) L Affidatario, dichiara: 1. la piena disponibilit ad assicurare al personale preposto l accesso ai locali dove ha luogo la conservazione dell Urna, ai fini delle verifiche e controlli sulle condizioni di conservazione, anche in relazione alle garanzie contro la profanazione o indebiti utilizzi.

6 2. di essere a conoscenza che l infrazione delle condizioni di affidamento o la diversa destinazione dell urna, contenente le Ceneri, costituisce violazione regolamentare sanzionabile, ove non ricorrano i presupposti di reato ai sensi dell Articolo 411 del Codice Penale, e che eventuali cambi del luogo di conservazione, ove diversi da quanto indicato all atto della richiesta e risultante nel verbale di consegna dell Urna, dovranno essere preventivamente comunicati all Amministrazione medesima, indicando il giorno in cui si intende variare il luogo di conservazione della stessa.

7 3. di avere piena conoscenza che l Urna non pu essere affidata, neppure temporaneamente ad altre persone, se non intervenga specifica autorizzazione dell autorit preposta, e che, cessando le condizioni di affidamento, la stessa dovr essere consegnata all Autorit preposta per la sua conservazione all interno del Cimitero, con una delle modalit previste dalla normativa in vigore. le proprie ceneri venissero disperse, nel rispetto di quanto previsto dalla legge n. 130/2001 e dalla legge regionale n. 4/2006: nel cimitero di _____; in area privata fuori dei centri abitati, all aperto e con il consenso dei proprietari; in natura.

8 Che la volont che le sue ceneri siano disperse risulta da : disposizione testamentaria del defunto/a; volont espressa dal defunto/a, iscritto/a ad associazioni aventi tra i propri fini quello della Cremazione , che le ceneri vengano disperse; volont del coniuge; in difetto, del parente pi prossimo individuato ai sensi degli articoli 74, 75, 76 e 77 del Codice Civile e, in caso di concorrenza di pi parenti dello stesso grado, della maggioranza assoluta degli stessi. CHIEDO che le stesse, siano disperse, nel luogo sopra indicato. Pertanto s impegna ad effettuare la dispersione, delle ceneri, entro 30 giorni dal ritiro dell urna: nel cimitero di _____; in area privata fuori dai centri abitati, sita in _____; in natura e specificatamente: mare, _____ lago, _____ fiume, _____ aria.

9 _____ dando tempestiva comunicazione all Ufficiale di Stato Civile del giorno e del luogo ove avvenuta tale dispersione. Dichiaro inoltre di essere consapevole che costituisce reato la dispersione delle ceneri non autorizzate dall Ufficiale di Stato Civile del Comune ove avvenuto il decesso o effettuata con modalit diverse rispetto a quanto indicato dal defunto. Roma l _____/_____/_____ Allega/no, ai sensi dell art. 38, comma 3, DPR 445/2000 copia completa del documento d identit o di altro documento di riconoscimento equipollente, debitamente sottoscritto1 Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi dell art.

10 3 comma 10 Legge n 127/97 e artt. 21 e 38 commi 2 e 3 n 445/2000. Dichiarazione esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 14 - tabella allegato B 642/1972. Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 Egregio Signore, Gentilissima Signora, La informiamo che: 1. L Azienda acquisisce e detiene i dati da Lei dichiarati, essi saranno utilizzati dagli Uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalit strettamente connesse. 2. Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici ed svolto da personale aziendale e/o ditte esterne, che abbiano rapporti di servizio con l Azienda 3.


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