64 Infecciones bacterianas en pacientes cirróticos

1 Infecciones bacterianas en pacientes cirr ticosMar a Poca, Germ n Soriano, Carlos GuarnerUnidad de Hepatolog a. Servicio de Patolog a Digestiva. Hospital Santa Creu i Sant PauBarcelona. Universidad Aut noma de BarcelonaObjetivOs de este cap tulO Conocer la importancia cl nica que representa el desarrollo de Infecciones bacterianas en el paciente con cirrosis. Conocer las Infecciones bacterianas m s frecuentes en la cirrosis. Facilitar una gu a de actuaci n diagn stica y terap utica ante la sospecha de infecci n bacteriana en el paciente con clave1. Guarner C, Soriano G. Spontaneous bacterial peritonitis. Semin Liver Dis 1997;17 Fern ndez J, Navasa M, G mez J, Colme-nero J, Vila J, Arroyo V, Rod s J. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002;35 European Association for the Study of the Liver.

2 EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syn-drome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53 nLas Infecciones bacterianas constituyen una de las complicaciones m s graves de la cirrosis, ya que su incidencia en pacientes hospitalizados es muy ele-vada, as como la mortalidad. Entre un 30% y 50% de estos pacientes presentan infecci n en el mo-mento del ingreso o bien la desarrollar n durante la hospitalizaci n. Las Infecciones bacterianas consti-tuyen adem s una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el paciente cirr tico, siendo esta lti-ma cinco veces superior que en los pacientes cirr -ticos no infectados1. La infecci n urinaria, la peri-tonitis bacteriana espont nea (PBE), las Infecciones respiratorias y la bacteriemia espont nea son las Infecciones m s frecuentes en estos pacientes1,2. Es extremadamente importante el diagn stico precoz de la infecci n, por lo que en la tabla 1 se muestran las pruebas diagn sticas a realizar en el paciente cirr tico ante cualquier sospecha de infecci n.

3 Es-tas medidas permiten establecer un diagn stico y tratamiento bacteriana espont neaLa PBE se define como la infecci n bacteriana del l quido asc tico en ausencia de perforaci n o foco s ptico intraabdominal aparente3. Esta complica-ci n se presenta frecuentemente en pacientes con cirrosis hep tica de cualquier etiolog a con ascitis, aunque tambi n puede aparecer en otras enfer-medades que cursan con ascitis y baja concentra-ci n de prote nas en el l quido asc tico, como son el s ndrome nefr tico o la insuficiencia hep tica aguda fulminante4. En realidad, se trata de una de las complicaciones m s graves de la cirrosis y una de las causas m s frecuentes de morbimortalidad. La importancia de un buen manejo cl nico de los pacientes infectados se demuestra con la dr stica reducci n en la mortalidad observada en las lti-mas d cadas, ya que ha descendido del 100% de los casos en la d cada de los 70, al 10-20% en la de la PBELa mayor a de los episodios de PBE son causados por g rmenes aerobios gramnegativos, fundamen-talmente Escherichia coli, siendo el propio intestino de los pacientes la fuente de infecci n.

4 Esto es de-bido a que los pacientes con cirrosis presentan gra-931H GADO64 Secci n 6. H gado932ves alteraciones en los mecanismos de defensa an-tibacterianos, tanto intestinales, como sist micos y del propio l quido asc tico. Destacan las alteracio-nes en la motilidad intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, la traslocaci n bacteriana, las alteraciones en los mecanismos de defensa inmunitaria locales y sist micos y la instrumenta-lizaci n, a la que se ven sometidos la mayor a de los pacientes durante el ingreso hospitalario por cualquier causa5. La figura 1 muestra un esquema de la patogenia de la en la motilidad intestinal. Sobrecrecimiento bacteriano intraluminalLos pacientes con cirrosis presentan un enlenteci-miento en el tiempo de tr nsito intestinal, que se ha atribuido a diversos factores6. Este trastorno conduce a un fallo de aclaramiento que favorece el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) en la cirrosis (ocurre hasta en un 40% de los pacientes ), especialmente en aquellos con ascitis e insuficien-cia hep tica m s avanzada (Child-Pugh C).

5 De he-cho, se ha comprobado que estos pacientes tienen una mayor incidencia de PBE en el seguimiento7. Los f rmacos que aceleran el tr nsito intestinal, como los procin ticos y el propranolol, disminuyen la incidencia de SBI. Alteraciones estructurales y funcionales de la barrera intestinalEn condiciones normales, la integridad de la ba-rrera intestinal es el mecanismo fisiol gico fun-damental que evita que los g rmenes intestinales sean capaces de atravesar la pared intestinal. En pacientes con cirrosis la permeabilidad intestinal est incrementada. Si bien en estos pacientes se han descrito alteraciones estructurales de la mu-cosa intestinal, los trastornos funcionales, como el da o oxidativo, la activaci n del sistema inmune local, la liberaci n de citocinas y la endotoxemia parecen jugar un papel importante8. Traslocaci n bacterianaLa traslocaci n bacteriana es el fen meno clave en la patogenia de la PBE y se define como el paso de bacterias desde la luz intestinal, hasta los ganglios linf ticos del mesenterio.

6 Una vez superado este filtro bacteriano, las bacterias pueden alcanzar la sangre y provocar bacteriemias prolongadas, e in-cluso llegar a colonizar el l quido asc inmunitarias sist micas y del sistema reticuloendotelialEn la cirrosis hep tica se han descrito alteracio-nes de la inmunidad humoral y celular, como disminuci n en la s ntesis de factores del sistema del complemento, trastornos en la quimiotaxis leucocitaria, de su capacidad fagoc tica y dismi-nuci n de la actividad del sistema reticuloendote-lial. ste se localiza en un 90% en los macr fagos hep ticos (c lulas de Kupffer). En los pacientes con cirrosis hep tica e hipertensi n portal, una proporci n importante de la sangre procedente del territorio espl cnico alcanza la circulaci n general, a trav s de shunts portosist micos, sin atravesar los sinusoides, lugar donde las c lulas de Kupffer deber an fagocitar las bacterias proce-dentes del intestino5.

7 Mecanismos de defensa del l quido asc ticoEl l quido asc tico posee una actividad opsonizante y bactericida, que supone un mecanismo de defen-sa b sico frente al desarrollo de la infecci n. Tras la llegada de un g rmen al l quido asc tico, se activa este sistema a trav s de la v a alternativa del com-plemento estimulada por los lipopolisac ridos de la pared de los bacilos gramnegativos. La capaci-dad bactericida est en relaci n directa con la con-centraci n de prote nas y niveles de complemen-to, por lo que aquellos pacientes con prote nas en l quido asc tico menores de 1 g/dl o niveles bajos de C3 son los que mayor predisposici n presentan para el desarrollo de PBE10. Hemograma completo. Determinaci n de pruebas hep ticas y funci n renal. Hemocultivos. Sedimento de orina. Paracentesis diagn stica. Radiograf a de t rax. Valoraci n de cat 1. Pruebas diagn sticas ante la sospecha de infecci n en paciente con cirrosis64.

8 Infecciones bacterianas en pacientes cirr ticos933 Factores predisponentesEl riesgo de desarrollar un episodio de PBE no es el mismo para todos los pacientes con cirrosis hep ti-ca. Se han descrito m ltiples factores predisponen-tes para la infecci n (tabla 2). La gravedad de la in-suficiencia hep tica es el factor predisponente m s importante, ya que m s del 70% de los pacientes con PBE pertenecen al grado C de la clasificaci n de Child-Pugh5. El alcoholismo y la malnutrici n son tambi n factores importantes al propiciar alteracio-nes en los mecanismos de defensa antibacteriana. La instrumentalizaci n, a la que son sometidos los pacientes cirr ticos (sondaje vesical, cat teres en-dovenosos, endoscopias terap uticas, etc.) durante el curso de su hospitalizaci n por otras causas (he-morragia digestiva, encefalopat a hep tica, ascitis e insuficiencia renal), es tambi n un factor a conside-rar.

9 La instrumentalizaci n est variando de forma considerable la microbiolog a de las Infecciones intrahospitalarias en el paciente con cirrosis11. Por ello, es conveniente evitar maniobras invasivas que no sean imprescindibles y retirar v as y cat teres en cuanto la situaci n cl nica del paciente lo permita2. Los pacientes cirr ticos con hemorragia digesti-va presentan una elevada incidencia de infeccio-nes bacterianas y de PBE. El 20% de los pacientes con hemorragia digestiva presentan una infecci n en el momento del ingreso hospitalario y entre el Gravedad de la enfermedad hep tica. Instrumentalizaci n. Malnutrici n y alcoholismo. Hemorragia gastrointestinal. Ascitis y prote nas totales en l quido asc tico bajas (<15 g/l). Episodio previo de peritonitis bacteriana espont 2. Factores predisponentes de infecci n bacteriana y/o PBE en la cirrosisCirrosis hep ticaSobrecrecimiento bacteriano intestinalHipomotilidad intestinal D ficit inmunidad intestinalTraslocaci n bacterianaAlteraciones estructurales y funcionales de la barrera intestinal Incremento de la permeabilidad intestinalBacteriemiaDisfunci n del sistema reticuloendotelial Disfunci n de la inmunidad humoral y celularContaminaci n del LAPBE o ascitis neutroc tica cultivo negativoAscitis est ril o bacteriascitisActividad bactericida disminuida del LAOtras Infecciones (respiratorias, urinarias, cut neas, cat teres)Actividad bactericida conservada del LAFigura 1.

10 Esquema de la patogenia de la peritonitis bacteriana espont n 6. H gado93435-60% de ellos desarrollar n una infecci n noso-comial durante los primeros d as de ingreso5. Este hecho es importante, por cuanto justifica la nece-sidad de efectuar una profilaxis adecuada en este subgrupo de pacientes (ver m s adelante). La concentraci n de prote nas en el l quido asc ti-co es el factor predisponente m s importante para el desarrollo del primer episodio de PBE11,12. M s de la mitad de los pacientes con prote nas totales en el l quido asc tico inferior a 15 g/l presentar n esta complicaci n durante el primer a o de segui-miento, especialmente si presentan una bilirrubina s rica elevada (superior a 3,2 mg/dl) o una cifra de plaquetas disminuida (inferor a ) importante tambi n tener presente que aquellos pacientes que sobreviven a un primer episodio de PBE tienen una alta probabilidad de recidiva de la infecci n.