A D A T L A P a megváltozott ... - Szalka Praxis

1 ADATLAP. a megv ltozott munkak pess g szem lyek ell t sa ir nt1. gysz m: A szem lyi adatok hiteles t s re Iktat sz m: jogosult szerv/szem ly t lti ki! A szem lyi adatok hiteless g t a sz m .. alapj n igazolom.. al r s(ok). I. A k relmez term szetes szem lyazonos t adatai Csal di s ut neve: .. Sz let si csal di s ut neve: .. Sz let si helye (orsz g, megye, tartom ny, v ros)2: .. Sz let si ideje: . Anyja sz let si csal di s ut neve: . T rsadalombiztos t si azonos t jele: _ _ _ - _ _ _ - _ _ _. II. Az ig ny elb r l s hoz sz ks ges adatok 1. A k relmez lakc me: . ir ny t sz m telep l s .. k zter let neve jellege sz m emelet ajt . 2. El rhet s gei: telefonsz m: . fax sz m: . e-mail c m: . 3. Tart zkod si helye: . ir ny t sz m . telep l s .. k zter let neve jellege sz m emelet ajt . 4. Foly s t si c me: . ir ny t sz m .. telep l s .. k zter let neve jellege sz m emelet ajt.

2 5. Gondnoka van-e3? Igen Nem Gondnok adatai:4. Csal di s ut neve: Lakc me: . ir ny t sz m .. telep l s . k zter let neve .. jellege sz m emelet ajt . El rhet s gei: telefonsz m: .. fax sz m: .. e-mail c m: .. 1. Az adatlapot a lak helye szerint illet kes megyei, f v rosi korm nyhivatal rehabilit ci s szakigazgat si szerv hez kell beny jtani illetve megk ldeni. 2. Spanyolorsz gban sz letett szem lyek eset ben csak a tartom nyt jel lje meg. T bb ker letb l ll , francia v rosok eset ben adja meg a ker let sz m t (pl. P rizs 14). Portug l k rzetek eset ben adja meg a k zigazgat si egys get s a helyhat s got is. Holland v rosok eset ben, t ntesse fel a k zigazgat si ter let nev t is. 3. Igen v lasz eset n csatolja a gondnok kirendel gy mhivatali hat rozatot. 4. Csak akkor kell kit lteni, ha a k relmez nek van gondnoka. A nem megfelel sz vegr sz t rlend.

3 6. P nzforgalmi fizet si sz ml ra k ri az utal st? Igen Nem T j koztatjuk, hogy 2006. janu r 1-j t l kezd d en az el rel that lag 90 napot meghalad . k lf ldi, kiz r lag az Eur pai Gazdas gi T rs g (EGT) tag llamaiban t rt n tart zkod s idej re az ell t s a jogosult k relm re, az ltala megjel lt, valamely tag llamban vezetett fizet si sz ml ra is foly s that . Belf ldi vagy EU/EGT tag llamban vezetett fizet si sz ml ra k ri a foly s t st? Belf ldi EU/EGT tag llambeli P nzforgalmi szolg ltat neve: . C me: .. orsz g ir ny t sz m .. telep l s .. k zter let neve jellege sz m emelet ajt . Sz mlasz ma: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _. Nemzetk zi fizet si sz mla sz ma (IBAN): .. A hitelint zet SWIFT azonos t ja/BIC k dja: . A fizet si sz mla feletti rendelkez si joga n ll ? Igen Nem Ha nem, t rstulajdonosk nt rendelkezik a sz mla felett 5?

4 Igen Nem 7. Milyen id pontt l k ri az ell t s meg llap t s t? _ _ _ _ v _ _ h _ _ nap 8. A biztos t s megsz n s t k vet en t pp nzben, baleseti t pp nzben, terhess gi-gyermek gyi seg lyben, gyermekgondoz si d jban, ll skeres si t mogat sban, rokkants gi nyugd jban, baleseti rokkants gi nyugd jban, rehabilit ci s j rad kban, rendszeres szoci lis j rad kban, tmeneti j rad kban, megv ltozott munkak pess g ek ell t saiban (rokkants gi s rehabilit ci s ell t sban), tov bb 2011. december 31- n rokkants gi nyugd jban, baleseti rokkants gi nyugd jban, rehabilit ci s j rad kban, rendszeres szoci lis j rad kban, tmeneti j rad kban r szes lt-e? Igen Nem Ha igen, k rj k nevezze meg az ell t s t pus t, gyirat sz mot vagy a foly s t si t rzssz mot s a foly s t s id tartam t. Ell t s t pusa: . gyiratsz m/foly s t si t rzssz m: .. A foly s t s id tartama: _ _ _ _ v _ _ h _ _ napt l _ _ _ _ v _ _ h _ _ napig 9.

5 K t tt-e meg llapod st nyugell t sra jogos t szolg lati id re s nyugd jalapot k pez . j vedelem szerz se c lj b l 2011. december 31-ig a lak helyileg illet kes nyugd jbiztos t si igazgat s g n l? Igen Nem 10. R szes lt, r szes l-e rendszeres p nzell t sban6? Igen7 Nem 5. Ha nincs rendelkez si joga a sz mla f l tt, akkor postai ton ker l k zbes t sre az ell t s. 6. Rendszeres p nzell t s: a szoci lis igazgat sr l s szoci lis ell t sokr l sz l 1993. vi III. t rv ny ltal rendszeres p nzell t sk nt felsorolt ell t sok, valamint a szoci lis biztons gi t rgy nemzetk zi egyezm nyek, tov bb az uni s rendeletek alapj n k lf ldi szerv ltal foly s tott, ezekkel azonos t pus ell t sok, ide nem rtve a hadigondozottak s nemzeti gondozottak ell t sait, a nemzeti helyt ll s rt elnevez s p tl kot, az pol si d jat, a t rsadalombiztos t si nyugell t sr l sz l.

6 1997. vi LXXXI. t rv ny (Tny.) szerinti hozz tartoz i nyugell t sokat s a gyermekgondoz si seg lyt. 7. Igen v lasz eset n csatolja az err l sz l meg llap t , megsz ntet hat rozatot. 11. Megsz nt-e a keres tev kenys ggel j r jogviszonya?8 Igen Nem Ha igen, a megsz n s id pontja: _ _ _ _ v _ _ h _ _ nap 12. Nappali tagozatos iskolai tanulm nya megsz n s nek id pontja:9 _ _ _ _ v _ _ h _ _ nap 13. EU/EGT tag llamban/ Sv jcban s/vagy egyezm nyes orsz gban biztos t ssal j r . jogviszonyban ll-e, llt-e?10 Igen Nem 14. zemi baleset/foglalkoz si megbeteged s k vetkezm nye az eg szs gk rosod s nak kialakul sa?11. Igen Nem Ha igen, ig ny t mire alapozza? zemi baleset Foglalkoz si megbeteged s zemi baleset/foglalkoz si megbeteged s elismer se hat rozattal t rt nt-e? Igen Nem Ha igen, ki ismerte el a betegs g foglalkoz si jelleg t, baleset zemi jelleg t?

7 Foglalkoztat eg szs gbiztos t si p nzt ri szakigazgat si szerv A balesetkori foglalkoztat neve, c me: .. Baleset vel, foglalkoz si megbeteged s vel kapcsolatban folyamatban van/volt-e rend rs gi, gy szs gi, b r s gi elj r s?12 Igen Nem Ha igen, mely szerv ind totta az elj r st s milyen gysz mon? .. 15. Okolhat -e valaki az eg szs gk rosod sa kialakul s rt? Igen Nem Ha igen a baleset okoz j nak neve s c me: .. Volt-e, van-e rend rs gi, gy szs gi, b r s gi elj r s folyamatban a megnevezett szem llyel szemben? Igen Nem Ha igen mely szerv s milyen gysz mon ind tott elj r st? .. 16. K z ti baleset k vetkezm nye az eg szs gk rosod s kialakul sa? Igen Nem Ha igen a baleset okoz j nak neve, c me: .. 8. Igen v lasz eset n csatolja az err l sz l munk ltat i igazol st. 9. K rj k, csatolja az err l sz l dokumentumokat, bizony tv ny, szakmunk s-bizony tv ny, oklev l, leckek nyv stb.

8 10. Amennyiben EU/EGT tag llamban, illetve Sv jcban s/vagy egyezm nyes orsz gban llt biztos t si jogviszonyban, a 2. sz m P tlapot sz veskedjen kit lteni. 11. Igen v lasz eset n, k rj k az zemi balesetet vagy foglalkoz si megbeteged st elismer hat rozatot csatolni. 12. Ha a rend rs gi/ gy szs gi/b r s gi elj r s m r hat rozattal lez rult, a hat s g d nt s t is sz veskedjen csatolni. Volt-e, van-e rend rs gi, gy szs gi, b r s gi elj r s folyamatban a megnevezett szem llyel szemben? Igen Nem Ha igen mely szerv s milyen gysz mon ind tott elj r st? .. 17. Orvosi vizsg laton meg tud-e jelenni? 13 Igen Nem 18. Az elj r s sor n a komplex min s t st k vet en a komplex min s t sr l hat s gi bizony tv ny ki ll t s t k ri-e?14 Igen Nem 19. Jogosults ga eset n ig nyli-e a Rehabilit ci s k rty t?15 Igen Nem Ha igen, k z lje ad azonos t jel t: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

9 20. K zleked k pess g min s t s t ig nyli-e?16 Igen Nem 21. A k relem beny jt s t megel z 15 ven bel l rendelkezett-e biztos t si jogviszonnyal? megnevez se: Foglalkoztat c me: ir ny t sz m .. telep l s .. k zter let neve jellege sz m emelet ajt . Tev kenys g id tartama: _ _ _ _ v _ _h _ _ napt l-_ _ _ _ v _ _ h _ _ napig Munkak r k: . Igazol s m dja: . megnevez se: Foglalkoztat c me: ir ny t sz m .. telep l s .. k zter let neve jellege sz m emelet ajt . Tev kenys g id tartama: _ _ _ _ v _ _h _ _ napt l-_ _ _ _ v _ _ h _ _ napig Munkak r k: . Igazol s m dja: . megnevez se: Foglalkoztat c me: ir ny t sz m .. telep l s .. k zter let neve jellege sz m emelet ajt . Tev kenys g id tartama: _ _ _ _ v _ _h _ _ napt l-_ _ _ _ v _ _ h _ _ napig Munkak r k: . Igazol s m dja: . Kijelentem, hogy a k rd sekre adott v laszok a val s gnak megfelelnek. Tudom sul veszem, hogy a val tlan adatszolg ltat sb l ered k r rt felel ss ggel tartozom, valamint k teles vagyok 15 napon bel l bejelenteni az ig nyt elb r l szervnek minden olyan t nyt, adatot, k r lm nyt, amely az ell t sra val jogosults gomat rinti.

10 Kelt: , 20 v h nap . k relmez /meghatalmazott/gondnok al r sa 13. Amennyiben nem tud megjelenni az orvosi vizsg laton, k rj k csatolja az adatlaphoz a h ziorvos t l beszerezhet . j r k ptelens gi igazol st. 14. V laszad sa el tt k rj k, figyelmesen olvassa el a mell kelt t j koztat t, melyen tov bbi inform ci kat tal l. 15. V laszad sa el tt k rj k, figyelmesen olvassa el a mell kelt t j koztat t, melyen tov bbi inform ci kat tal l. 16. V laszad sa el tt k rj k, figyelmesen olvassa el a mell kelt t j koztat t, melyen tov bbi inform ci kat tal l.