A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …

1 A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA, L. REZGUI MARHOUL Service d Imagerie M dicale Centre de Traumatologie et des Grands Br l s Tunis La r gion il o-coecale est un carrefour complexe, fronti re entre le gr le et le colon ayant des particularit s anatomiques et histologiques ainsi qu une richesse pathologique. Avec l av nement du scanner h lico dal, des acquisitions rapides en IRM et l optimisation de l chographie, les techniques d imagerie en coupes se sont impos es dans l exploration de la r gion il o-coecale Apr s un bref rappel de l aspect normal du carrefour il o-c cal en imagerie, les auteurs proposent de d tailler les principales caract ristiques radiologiques de la pathologie inflammatoire, infectieuse et tumorale de cette r gion Echographie/Doppler Place de plus en plus importante dans les situations d urgence Sondes de haute fr quence >7 MHZ il est possible de discerner les diff rentes couches histologiques de la paroi digestive A partir de la lumi re digestive.

2 On distingue de dedans en dehors Couches de la paroi digestive l chographie Muqueuse Sous muqueuse Musculeuse Tomodensitom trie (TDM)/Ent roscanner Permet une analyse totale, pr cise et fine de l ensemble du gr le par une bonne r pl tion gr ce l ent roclyse Technique de l examen: -Patient jeun -Remplissage du gr le l eau(2l) un d bit constant apr s avoir mis une sonde au niveau de l angle de Treitz sous contr le scopique. -R alisation de coupes sans et avec injection de produit de contraste et reconstructions L ent ro-scanner a l avantage par rapport au TG d apporter des renseignements directs sur la paroi du gr le et sur le m sent re Pour compl ter l tude de la r gion il o-c cale, on a recours parfois au colo scanner qui permet une bonne analyse de la paroi colique TDM abdomino -pelvienne avec opacification haute et basse Coecum Derni re anse il ale Appendice Appendice R tro caecale Appendice sous h patique Les opacifications digestives.

3 Transit du gr le (TG) Clich s de TG centr s sur le carrefour il o-coecal Derni re anse il ale coecum Clich s de TG centr s sur la derni re anse il ale Clich d ensemble d un lavement baryt coecum Imagerie par r sonnance magn tique (IRM) L av nement des s quences rapides et des produits de contraste sp cifiques a fait de l IRM une technique rigoureuse pour l exploration du tube digestif. Les s quences utilis es sont essentiellement des s quences rapides pond r es T2 et Echo de gradient T1 avant et apr s injection de gadolinium. Deux types de produits de contraste sont utilis s: Produits de contraste positifs: avec ce type de produits, l paississement pari tal, les fistules et les abc s sont mieux mis en vidence sous forme d un hyposignal cern par le produit de contraste.

4 Produits de contraste n gatifs: rehausse le signal en noir en T1 et en T2 . L hypersignal pathologique ainsi que le rehaussement du signal de la paroi apr s injection de gadolinium sont mieux mis en vidence par ces produits de contraste n gatifs. Ent ro-IRM: s quences coronales et axiales pond r es T2 S quences coronales pond r es T1 inject es APPENDICITE AIGUE La plus fr quente des urgences chirurgicales abdominales Le diagnostic est clinique mais actuellement on a recours de plus en plus l imagerie en coupes: l chographie et le scanner Le tableau clinique typique est fait d un syndrome douleureux et febrile de la fosse iliaque droite avec hyperleucocytose la biologie mais les formes cliniques sont nombreuses du fait des variations anatomiques de l appendice.

5 ASP Peu sp cifique et peu sensible Opacit de tonalit calcique en projection de la fosse iliaque droite en rapport avec un stercolithe ECHOGRAPHIE L appendice pathologique appara t l chographie comme: * une structure non compressible, ap ristaltique * > 8 mm de diam tre transverse et dont l paisseur pari tale est > 3 mm * Stercolithe inconstant vu sous la forme d une image hyper chog ne fixe avec c ne d ombre post rieur On recherchera aussi: * Une infiltration de la graisse p ri appendiculaire apparaissant hyper chog ne * Un flux circonf rentiel au sein de la paroi de l appendice et une hyperh mie de la graisse p ri appendiculaire au doppler Faux n gatifs: patient ob se, appendice r tro caecal, appendice perfor Coupes chographiques longitudinale et transversale d un appendice enflamm Avec bonne visibilit des diff rentes couches TDM Diagnostic positif & recherche des complications En pratique, le scanner est r alis * si le doute persiste apr s l chographie * chez les sujets ob ses * si suspiscion d appendicite r tro c cale * chez les patients pr sentant un tableau p riton al ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisag s Signes directs: m mes signes que l chographie Signes indirects: paississement localis de la paroi c cale dans la zone d implantation de l appendice TDM.

6 Coupe axiale SPC Image de stercolithe spontan ment hyperdense TDM: coupe axiale APC et avec opacification Appendice tum fi , parois paissies et infiltration de la graisse avoisinante TDM coupes axiales avec injection de PDC Appendicite pelvienne ( ) compliqu e d un abc s au niveau du Douglas paississement r actionnel de la derni re anse et de la charni re recto-sigmoidienne TDM coupes axiales sans et avec injection de PDC et avec opacification haute Masse h t rog ne de la FID contenant des zones liquidiennes, de l air avec agglutination des anses gr les et infiltration de la graisse Plastron appendiculaire MALADIE DE CROHN Ent rocolite inflammatoire, idiopathique, granulomateuse et transmurale dont l volution est chronique. Si ges lectifs pour l il on terminal et le c lon droit Cliniquement elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la diarrh e, de la fi vre et une d nutrition.

7 Des signes d inflammation extra-digestive articulaire, cutan e ou oculaire sont fr quemment associ s Les explorations endoscopiques sont indispensables et montrent des l sions vocatrices : les ulc rations aphto des en carte de g ographie, les pseudopolypes et les st noses Transit du gr le: de r alisation de moins en moins fr quente Les l sions peuvent concerner la muqueuse et la paroi type d ulc ration , fistule, st nose TG centr sur la derni re anse il ale L sions ulc reuses et r tr cissement de la DAI TG centr sur la DAI R tr cissement long et rigide de l anse secondaire une fibrose pari tale Echographie L atteinte intestinale se manifeste par un paississement pari tal de 5 15mm, r alisant la classique image en cible en transversal et en sandwich en longitudinal Coupe longitudinale d une anse il ale Epaississement pari tal r gulier et sym trique L chographie permet galement la recherche des complications volutives : les fistules, les abc s, les obstructions et la lithiase.

8 TDM: Tr s utile dans l valuation des l sions extra-luminales et joue un r le dans la conduite tenir th rapeutique Signes TDM Coupe axiale APC de la FID apr s opacification digestive: paississement pari tal sym trique de la derni re anse il ale avec r tr cissement de la lumi re Coupe axiale APC de la FID apr s opacification digestive: Epaississement pari tal avec infiltration de la graisse m sent rique, aspect en comb sign TDM, Coupes axiales, coronale et sagittale SPC et APC et apr s opacifications haute et basse: paississement pari tal sym trique de la derni re anse il ale Aspect peign du m sent re TDM coupes axiales SPC , APC et avec opacification haute et basse Epaississement pari tal de la DAI avec collections de la fosse iliaque droite en rapport avec une maladie de Crohn TDM, Coupes axiales.

9 Coronale SPC et APC et apr s opacifications haute et basse paississement pari tal sym trique de la derni re anse il ale avec Aspect peign du m sent re IRM Etude des complications anales et p ri-anales R le primordial dans l valuation de l activit inflammatoire de la maladie et donc dans la conduite tenir th rapeutique Cette valuation repose sur 5 crit res tudi s sur des s quences pond r es en T1 avec IV de gadolinium et sur des s quences pond r es en T2 et int r t du produit de contraste oral n gatif Les crit res sont : * paississement mural *le rehaussement pari tal de l anse apr s injection du contraste * le signal en T2 de la paroi *la pr sence d une fibrose p ri-digestive *le signal en T2 de cette fibrose TUBERCULOSE ILEO-COECALE Le tableau clinique regroupe un syndrome f brile quasi-constant, un amaigrissement, une asth nie et des douleurs abdominales.

10 La diarrh e est fr quemment rencontr e Elle peut se manifester d embl e par une complication telle qu une occlusion, une perforation ou une h morragie La l sion caract ristique de la tuberculose est le granulome folliculaire avec n crose cas euse Transit du gr le TG centr sur la r gion il o c cale: St nose courte de la derni re anse TG centr sur la r gion il o c cale: Aspect vertical de la derni re anse avec un c cum r tract Rechercher : les ulc rations, st nose de la derni re anse il ale typiquement courte et rigide, r traction du caecum, fistules Echographie Epaississement pari tal mod r < 2cm, r gulier, sym trique, hypo chog ne localis ou multifocal et r alise, selon le plan de coupe, la classique image en cible ou en sandwich . Etudie la mobilit des anses Recherche d ad nopathies qui apparaissent sous forme de nodules tr s hypo chog nes.