A gestão do prontuário do paciente com ênfase na atuação ...

1 1 III SBA Simp sio Baiano de Arquivologia 26 a 28 de outubro de 2011 Salvador Bahia Pol ticas arquiv sticas na Bahia e no Brasil A gest o do prontu rio do paciente com nfase na atua o da Comiss o de Revis o de Prontu rios Nanci Moreira dos Santos Graduada em Arquivologia (ICI/UFBA), T cnica do Arquivo Central/UFBA, Aurora Leonor Freixo Mestre em Ci ncia da Informa o (ICI/UFBA), Professora Assistente do ICI/UFBA, RESUMO: Este artigo pretende discutir a problem tica que enfrentam as institui es de sa de, no que se refere atua o das Comiss es de Revis o de Prontu rios para estabelecer crit rios de inativa o e definir os documentos que devem ser mantidos em car ter permanente no prontu rio do paciente .

2 Apresenta os resultados de pesquisa em tr s institui es de assist ncia a sa de vinculadas Universidade Federal da Bahia, como Trabalho de Conclus o de Curso, quando foram realizadas entrevistas com os respons veis pelos servi os de arquivo e presidentes das Comiss es de Revis o de Prontu rios. Conclui que a atua o das comiss es nas unidades de sa de da UFBA contribui para a gest o dos prontu rios de pacientes, uma vez que se baseia na import ncia do prontu rio n o como um simples reposit rio de informa es est ticas, mas como documento din mico, capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que fazem uso desse instrumento.

3 Os resultados mostram a import ncia da avalia o do prontu rio do paciente , de seu arquivamento adequado e, principalmente, do seu preenchimento correto, para servir pesquisa nas reas m dica, jur dica e das ci ncias humanas e sociais, sendo utilizado como elemento de prova e informa o. PALAVRAS-CHAVE: Prontu rio do paciente . Avalia o documental. Comiss o de Revis o de Prontu rios. 2 1 INTRODU O Este artigo foi elaborado tomando como base pesquisa realizada em 2010, para elabora o de trabalho de conclus o do curso de Arquivologia do ICI/UFBA e apresenta, de forma resumida, a problem tica que enfrentam as institui es de sa de, no que se refere atua o das Comiss es de Revis o de Prontu rios.

4 O problema de pesquisa surgiu a partir de observa es sobre a atua o das Comiss es de Revis o de Prontu rios no mbito das institui es de assist ncia sa de vinculadas UFBA, detentoras de grandes volumes de prontu rios e que, nem sempre, tem clareza quanto aos crit rios que devem nortear a avalia o dos prontu rios de pacientes. A investiga o teve como principal objetivo verificar quais os crit rios adotados pelas Comiss es para avalia o e inativa o dos prontu rios de pacientes, al m de observar se os crit rios adotados est o em conformidade com a Resolu o n 22 do CONARQ, que disp e sobre as diretrizes para a avalia o de documentos em institui es de sa de.

5 Para a pesquisa de campo foi utilizada a amostragem n o aleat ria por julgamento, o que possibilitou apresentar os resultados de pesquisa em tr s institui es de assist ncia a sa de vinculadas Universidade Federal da Bahia. Foram realizadas entrevistas com os respons veis pelos servi os de arquivo de prontu rios e com os presidentes das Comiss es de Revis o de Prontu rios. Os dados obtidos nas entrevistas foram analisados e interpretados em fun o da pergunta formulada na natureza do problema. A pesquisa conclui que a atua o das Comiss es nas unidades de sa de da UFBA tem contribu do para a gest o dos prontu rios de pacientes, uma vez que se baseia na import ncia do prontu rio, n o como um simples reposit rio de informa es est ticas, mas como documento din mico, capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que fazem uso desse instrumento.

6 Os resultados mostram a import ncia da avalia o do prontu rio do paciente , de seu arquivamento adequado e, principalmente, do seu preenchimento correto, para servir pesquisa nas reas m dica, jur dica e das ci ncias humanas e sociais, sendo utilizado como elemento de prova e informa o. 2 O PRONTU RIO DO paciente O prontu rio do paciente um conjunto de documentos, organizados em forma de dossi , que tem como finalidade registrar informa es referentes a todo o processo de assist ncia sa de do paciente nas institui es de sa de, sendo considerado, tamb m, importante registro para a pesquisa em diversas reas do conhecimento.

7 Serve como elemento de comunica o entre os v rios setores do hospital e entre os diferentes atores envolvidos, sendo o reposit rio de um conjunto rico de informa es, capazes de gerar conhecimento, n o somente no que diz respeito ao diagnostico e tratamento prescrito nas enfermidades de cada paciente , como tamb m importante fonte de informa es sobre diversas patologias, seu hist rico, desenvolvimento, prescri es, cura ou medidas paliativas. Carvalho define o prontu rio como o relat rio escrito ordenadamente das queixas do paciente , hist ria, exame f sico, exames complementares, tratamento e resultados finais (CARVALHO, 1973, ).

8 Tamb m o reposit rio do segredo m dico, sendo um documento nico e um instrumento valioso de defesa judicial. Origem do prontu rio Como explica Carvalho, tarefa dif cil, se n o imposs vel, a de separar a hist ria da evolu o do prontu rio m dico da medicina, pois ambas se confundem. Sinais evidentes de 3 sua exist ncia encontram-se desde a Idade da Pedra, em que dedos amputados eram gravados em murais, anos (CARVALHO, 1973, ). Em um interessante relato sobre a origem dos registros de atendimento sa de essa mesma autora esclarece: Um dos documentos mais antigos que se conhece o papiro Edwin Smith atribu do ao m dico eg pcio Inhotep, que registrou dados dos seus pacientes em uma folha de papiro.

9 Na ocasi o (3000-2500 ), ele fez anota es de 48 pacientes cir rgicos, configurando-se assim o primeiro registro de prontu rio m dico, hoje expostas na Academia de Medicina de Nova York. [..] Outro papiro tamb m importante o de Ebers, escrito no ano de 1550 (CARVALHO, 1973, ). Hip crates, no s culo V , recomendava a seus alunos que o registro m dico deveria refletir exatamente o curso da doen a e indicar as suas poss veis causas. Esses registros eram feitos em ordem cronol gica, ou seja, orientado ao tempo. Com a perspic cia m dica daquela poca, os registros continham descri es de eventos que precediam as doen as no lugar de reais classifica es causais.

10 Em 1580, na It lia, o religioso Camilo de Lellis aperfei oou a assist ncia aos doentes hospitalizados com mais organiza o nas prescri es m dicas, nos relat rios de enfermagem e nas prescri es do regime alimentar. No final do s culo XIX, o cirurgi o americano William Mayo introduziu em sua Cl nica um prontu rio separado para cada m dico, podendo o paciente tamb m ter um prontu rio por m dico da institui o. A Cl nica Mayo adotou, em 1907, um prontu rio nico para cada paciente , iniciando-se ent o o registro m dico centrado no paciente (USP/UNIFESP, 2003). J em 1910, Flexner elaborou um relat rio sobre educa o m dica e fez a primeira declara o formal sobre o conte do e a fun o do registro m dico.