A propos de l érythème noueux chez lenfant - …

1 Fortbildung / Formation continue Vol. 20 No. 2 2009. A propos de l' ryth me noueux chez Anatomie pathologique l'enfant Quand elle est pratiqu e, la biopsie cu- tan e profonde d'un nodule montre des l sions de panniculite septale sans atteinte Mustapha Mazouni, Lausanne des lobules graisseux ni vascularite. L'ima- ge histologique de l'EN est essentiellement celle d'une hypodermite septale avec une intense r action inflammatoire s' tendant Introduction Figure 1 au derme r ticulaire et aux cloisons fibreu- ses interlobulaires de l'hypoderme, les lo- L' ryth me noueux (EN) est une affection bules adipeux eux m mes tant respect s. rarement rencontr e chez l'enfant en com- La pr sence de granulomes actiniques en paraison avec l'adulte. En effet dans la litt - toile sont caract ristiques. Il n'y a pas de rature m dicale, les grandes s ries publi es signes de vascularite.

2 15) 18) (figures 4 5). sur le sujet concernent surtout l'adulte1), 2), alors que les s ries concernant l'enfant sont relativement rares et modestes, ne Figure 4. d passant gu re les 36 cas3) 15). L'EN se ren- contre au cours de la premi re d cade chez l'enfant (10 12 ans en moyenne), le sex ratio Figure 2. est gal 1 (contrairement l'adulte o la pr dominance f minine est manifeste). Les causes peuvent tre multiples et vari es, mais dans pr s de la moiti des cas, aucune tiologie n'est retrouv e et on parle alors d'EN idiopathique. Pr sentation clinique Figure 5. Le d but aigu est la pr sentation habituelle de l'EN, plus rarement subaigu ou chroni- Figure 3. que. Il se fait par pouss es successives de nodules ou placards tendus, inflammatoires sous cutan s douloureux. La peau sus- jacente est ryth mateuse avec parfois une desquamation secondaire souvent en collerette.

3 L' volution se fait vers une teinte contusiforme, sans ulc ration, ni cicatrice, ni atrophie de la peau. Le si ge pr f rentiel est la cr te tibiale, la face ant ro-externe ou Figures 4 et 5: Aspects histologiques apr s biopsie interne des jambes, la r gion sous mall o- Figures 1 3: Aspects cliniques d'un nodule Eryth me noueux sur la face ant rieure des jambes: Le tableau histologique montre une hypodermite septale laire, les genoux, les coudes, plus rarement avec r action inflammatoire s' tendant au derme r ticula- nodules et plages > 1cm de diam tre, bords indistincts, les bras, la face, le cou et le tronc. L'atteinte sur les faces ant rieures et lat rales des membres inf - ire et aux cloisons fibreuses interlobulaires de l'hypoderme, est toujours bilat rale. Chaque l ment rieurs; figures 1 3 les lobules adipeux tant respect s figure 4 et 5.

4 Volue en une quinzaine de jours. De nom- breux l ments se succ dent et l' volution Le diagnostic positif g n rale se fait en deux quatre semaines Physiopathologie en moyenne. Quelle qu'en soit la cause, l'EN Le diagnostic positif de l'EN est avant tout peut s'accompagner de fi vre pr c dant ou L'EN serait le r sultat d'une r action cuta- clinique. Cependant une anamn se tr s accompagnant les pouss es, d'un malaise n e non sp cifique des antig nes vari s. fouill e ( la recherche de contage tuber- et de courbatures. Contrairement l'adulte, Le m canisme impliqu serait m diation culeux, de fi vre, de diarrh e sanglante, de les arthralgies sont rarement retrouv es immunologique. De nombreuses preuves douleurs abdominales, de probl mes respi- chez l'enfant. D'autres signes particuliers directes et indirectes supportent la notion ratoires, de dysphagie etc.)

5 Doit tre men e peuvent s'observer chez l'enfant, mais ils d'une r ponse de type IV d'hypersensibilit ainsi qu'un. examen clinique aussi complet sont en g n ral en rapport avec la cause de retard e de nombreux antig nes9). Cepen- que possible, toujours la recherche de l'EN, permettant ainsi d'orienter le bilan3) 15) dant bien que s duisante, cette hypoth se signes associ s ventuels. Dans les cas (figures 1 3). n'est pas accept e par tous les auteurs. typiques un bilan n'est pas syst matique. 32. Vol. 20 No. 2 2009 Fortbildung / Formation continue Diagnostic diff rentiel pid miologiques du pays et les signes se prolonge, d'autant plus que l'EN. associ s vocateurs d'une maladie. peut se d clarer plusieurs semaines Chez l'enfant, le diagnostic diff rentiel Compte tenu du fait que l'EN pourrait voire des mois avant l'apparition des ne se pose pratiquement pas de probl - tre associ une maladie de syst me sympt mes de l'affection.

6 Mes, sauf devant certains cas atypiques. (aigu ou chronique), il faudrait toujours Les causes m dicamenteuses sont La question peut se poser surtout par en rechercher l'origine. Les causes sont bien connues et classiques. La liste des rapport au purpura rhumato de (Sch n- nombreuses et vari es comme le montre m dicaments n'est pas exhaustive. lein-Henoch) et la vascularite nodulaire. tableau 2 (liste non exhaustive). Mais Par contre le tableau 2 montre que (tableau 1) depuis ces derni res ann es, les cau- dans pr s de 30 50% des cas publi s, ses de l'EN se sont un peu modifi es la cause de l'EN n'est pas retrouv e. Tableau 1: Diagnostic diff rentiel* comme le signalent Sota-Busselo et On parle alors d' ryth me noueux coll 14). L'anamn se, l'examen clinique, idiopathique. Purpura rhumato de +++ notamment l'analyse de la croissance et le bilan sp cifique orient permettent de En tenant compte de ce qui pr c de, le Enfants battus poser le diagnostic tiologique.

7 Bilan tiologique d'un EN devrait com- Le tableau 2 montre un certain nombre porter les examens selon l'orientation Cellulite infectieuse de causes tr s vari es qui sont associ es clinique: un EN: FSC ,VS et CRP (en cas de contexte Panniculite au froid (sites diff rents). Parmi les causes infectieuses bac- infectieux). Panniculite lupique (sites diff rents) t riennes c'est le streptocoque Mantoux + radio de thorax + test -h molytique du groupe A qui est le sanguin interf ron gamma (en cas de Vascularite nodulaire: forme cutan e plus fr quemment rencontr . Chez contage tuberculeux ou de suspicion de P riart rite noueuse l'enfant, il a supplant la primo-infec- de syndrome de L fgren). tion tuberculeuse dont la fr quence a Frottis de gorge + culture + test rapide *selon Rapini et coll.

8 Modifi 15) beaucoup diminu . Les infections vira- s rologie: ASLO et streptodornase (en les et fungiques sont beaucoup plus ra- cas de suspicion de streptococcie). res. Enfin il faut signaler que certaines S rologie virale: deux pr l vements . Diagnostic tiologique mycobact ries atypiques peuvent tre quatre semaines d'intervalle (en cas de associ es un EN (ex: Mycobacterium suspicion de virose ). Dans la conduite du diagnostic tiolo- marinum retrouv dans les piscines) Examen des selles et coproculture (en cas gique, il faut toujours consid rer chez En ce qui concerne les maladies de de diarrh e ou de sympt mes digestifs). l'enfant son origine g ographique, son syst me, elles devraient tre toujours Biopsie cutan e dans les cas atypiques sexe, son environnement, les conditions recherch es, surtout devant un EN qui ou en cas de doute.

9 Tableau 2: Les causes de l' ryth me noueux *. Infections Infections Mycoses Maladies de M dicaments Cause bact riennes virales syst me inconnue Streptocoque +++ Mononucl ose Dermato- Sarco dose ++ Anti pileptiques + 30 50%. Tuberculose ++ infectieuse + phytoses + (Syndrome de L fgren) Antibiotiques + selon les CMV+ Crohn + (amoxicilline, s ries 3)-15). Yersinia ++. Psittacose+ Mal. Coeliaque + sulfamid s +). Leptospirose +. Pasteurella + Mal. de Behcet+. Salmonella enteritidis + Mal. de Hodgkin +. Campylobacter jejuni + Lymphome +. Bartonella henselae + Leuc mie +. Mycoplasma pneumoniae +. Mycobact ries atypiques +. (Mycobacterium marinum). *L gende: r f rences: 3 15. +++ = cause fr quente; ++ = cause peu fr quente; + = cause rare tr s rare 33. Fortbildung / Formation continue Vol. 20 No.

10 2 2009. Quelques tiologies qui figurent dans le EN et Yersinia pseudotuberculosis EN et Rectocolite ulc ro-h morragique tableau 2 m ritent d' tre d velopp es. Autre germe pathog ne animal (r servoir: La rectocolite ulc ro-h morragique est une ch vre, mouton, cerf, rongeurs, oiseaux), maladie digestive chronique qui a t aussi 1. Les causes infectieuses Yersinia pseudo-tuberculosis associ e un rapport e chez l'enfant3), 9). EN et Amygdalite streptococcique EN a t rapport e chez l'enfant et l'adul- Le contexte clinique, notamment les diar- En effet, l'infection streptocoque te3), 9). Il est transmis l'enfant par l'inges- rh es sanglantes, douleurs la d f cation, h molytique du groupe A repr sente ac- tion de nourriture souill e ou par contact naus es et vomissements, orientera le tuellement la cause la plus fr quemment direct avec un animal infect.