Abcès cérébraux : le point de vue du clinicien

1 Abc s c r braux :le point de vue du clinicienDavid BoutoilleMaladies infectieuses et Tropicales CHU de NantesEA3826 : Th rapeutiques Cliniques et Exp rimentales des InfectionsDESC maladies infectieuses -14 avril 20151 Cas clinique 1 M. H. 60 ans. Ancien routier. Pas d ant c dent. 1 mois auparavant : d ficit discret main droite (difficult s crire). 10 jours plus tard : c phal es matinales, non quotidiennes, sans naus es ni vomissements. Apyr maladies infectieuses -14 avril 20152 IRM : Anomalie focale du gyrus pr -central voquant un processus glial infiltrant DESC maladies infectieuses -14 avril 20153 Biopsie l sion granulomateuse non n crosante tropisme p .. voquerlescauseshabituellesdegranulomatos e:pathologieinfectieuse(mycobact ),sarco dose,maladiesdysimmunitaires).

2 DESC maladies infectieuses -14 avril 20154 Quels l ments importants ont-ils manqu s pour le diagnostic ?DESC maladies infectieuses -14 avril 20155 Quels l ments importants ont-ils manqu s pour le diagnostic ? Le terrain !!!! 60 ans, pas d ant c dents, maladies infectieuses -14 avril 20156 Lymphocytes totaux : 590/mm3 CD4 : 56/mm3 VIH + S rologie toxoplasmose + PCR toxoplasmose LCR Evolution favorable sous Malocide*-Adiazine* et ARVDESC maladies infectieuses -14 avril 201571-Evoquer le diagnostic DESC maladies infectieuses -14 avril 20158 Clinique pauvre C phal es+++ Signesdelocalisationsquipeuventresterabs entsoutr slimit spendantdessemaines(lobesfrontaux). Crisescomitiales. Fi MC et al. Neurology2014 Moscote-Salazar LR et NeurosciRural Pract2013 DESC maladies infectieuses -14 avril 20159 Imagerie pas toujours simple d interpr maladies infectieuses -14 avril 201510 TDM :Int ressant pour : D tection de la l sion Localisation Nombre Infections associ es (empy me, ) Examen des sinus, oreilles, masto des Capsule difficile voir en phase pr coceDESC maladies infectieuses -14 avril 201511 Cas clinique 2 Mme H.

3 , 51 ans ATCD : hypothyro die, sous L-Thyroxine SPA HLA-B27 n gative, sans traitement. Toux depuis 3 sem. Auscultation et RP normales. Mise sous amoxicilline par MT. DESC maladies infectieuses -14 avril 201512 Cas clinique 2 (suite) 3 jours plus tard, hospitalis e en urgence pour c phal es f briles. Pas de signes de localisation. PL : 1200 lts, 88 % PNN PCR n gatives Mise sous Ceftriaxone100 mg/kg/j Apparition 48 h d hallucinations visuelles et maladies infectieuses -14 avril 201513 Diagnostic de vascularite c r brale .Poursuite de l antibioth LCR et PCR n d am lioration franche. Reste f maladies infectieuses -14 avril 2015146 j + tard plusieurs foyers h misph riques droits r haussementannulaire, de 10-35 mm de diam tre, vocateurs d abc s c r DESC maladies infectieuses -14 avril 201515H.

4 Alvis-Miranda et al. J NeurosciRural Pract2013 DESC maladies infectieuses -14 avril 2015162-Faire le diagnostic diff rentiel d une tumeurDESC maladies infectieuses -14 avril 201517 IRM de diffusion +++L sion centre n crotique : Tumeur ou abc s ?Diffusion : (principe = analyse de la diffusion des mol cules d eau dans la n crose) Restriction de diffusion dans le pus / n crose tumorale DESC maladies infectieuses -14 avril 201518 IRM de diffusion +++Se 96 % et Sp96 % pour diff rencier abc s et tumeurs (97 abc s, 48 tumeurs).Abc sGlioblastomesJS Reddyet al. SurgNeurol2006 DESC maladies infectieuses -14 avril 201519 Surtout valable pour diff rencier les abc s pyog nes des m tastasesFaux n gatifs possibles : Toxoplasmose Germes atypiques : Infections fongiquesFaux positifs possibles ( < 5 % des cas) : Certaines m tastasesDESC maladies infectieuses -14 avril 201520 IRM de diffusion Spect-IRM.

5 Pas examen de routine B n fice qui semble marginal actuellement par rapport L IRM de diffusion Lai PH et al. SurgNeurol2007 Localisations des abc s c r braux Localisation%Frontale31 Temporale27 Pari tale20 Occipitale6 Noyaux gris centraux3 Cervelet/tronc13 Unique82 Multiples18 Brouwer MC et maladies infectieuses -14 avril 201521M. K. 30 ansDiplopie et troubles de l quilibre depuis 1 couverte CD4/mm3D gradation sous traitement :Lymphome B diffus grandes maladies infectieuses -14 avril 20152252 ansEthylo-tabagique pour suspicion de tumeur gliale de haut grade ou m : ..pas de cellules tumorales. Plages de fibrose avec quelques cellules pith lio deset gigantocellulaires mal conserv DESC maladies infectieuses -14 avril 201523Qu auriez-vous fait ?

6 DESC maladies infectieuses -14 avril 201524 Malgr les cultures n gatives dans biopsie et LCR. Malgr l absence de l sion thoracique. Malgr l absence de contage vident. Malgr la n gativit du Quantiferon* Gu rison sous traitement antituberculeux !DESC maladies infectieuses -14 avril 201525 Etiologies DESC maladies infectieuses -14 avril 201526MC Brouwer et 2014 DESC maladies infectieuses -14 avril 201527 Contigu t (50 % des cas)Pathologie sous-jacenteLocalisation abc d e la plus fr quenteMicro-organismes le plus souvent en causeSinusiteLobe frontal Streptocoques (S. milleri+++) Bacteroidessp S. aureus Haemophilus spInfections auriculairesLobe temporal, cervelet Proteus sp Bacteroidessp Pseudomonas sp S.

7 AureusInfections dentairesLobe frontal Streptocoques Staphylocoques Actinomycessp Actinobacillussp Bacteroidessp FusobacteriumspSource : Infections of the central nervoussystem . s polymicrobiens+++Al MasalmaM et al. Clin Infect Dis 2012 DESC maladies infectieuses -14 avril 201528 Origine dentaire Localisations essentiellement frontales. Temporales plus rarement. L origine dentaire expliquerait la majorit des abc s c r braux sans porte d entr e vidente retrouv maladies infectieuses -14 avril 201530 Sinusites Localisation frontale quasi-exclusive. Surtout sinusites frontales et ethmo maladies infectieuses -14 avril 201531 Origine auriculaire Otite chronique Masto dite Cholest atome Abc s le plus souvent unique Localisation temporale = 55-75 % des cas (SennarogluL et al.)

8 OtolaryngolHead Neck Surg2000 ; KangsanarakJ et al. J LaryngolOtol1993) 90 % des abc s c r belleux sont secondaire une infection auriculaire (Shaw MD et al. J NeurolNeurosurgPsychiatry1975 ; NadviSS et al. Neurosurgery1997)DESC maladies infectieuses -14 avril 201532 Plaies et infections du massif facial Via une thrombophl bite du sinus caverneux. S. aureus +++DESC maladies infectieuses -14 avril 201533 Inoculation directe (traumatisme, post-op ratoire) : 5-10 % des cas Localisation abc d eMicro-organismes le plus souvent en causeD pend du site traumatique S. aureus S. epidermidis Streptocoques Enterobact ries Clostridium sp(post-traumatique)Source : Infections of the central nervoussystem . maladies infectieuses -14 avril 201534H matog ne : 20 % des casPathologie sous-jacenteSite abc d le plus fr quentMicro-organismes le plus souvent en causeEndocardite Abc s le plus souvent multiples Lobes pari taux, frontaux, temporaux S.

9 Aureus Streptococcus viridansBact ri mies D pend du site initial de l infection (poumons, petit bassin, )Shunts droit-gauche Streptocoques Staphylocoques Peptostreptococcussp Haemophilus spDESC maladies infectieuses -14 avril 201535H matog ne Caract ristiques : Art res c r brales moyennes Jonction substance grise -substance blanche Encapsulation peu importante Localisations multiples DESC maladies infectieuses -14 avril 201536 Immunod prim sPathologie sous-jacenteLocalisation abc d eMicro-organismes le plus souvent en causeGreffes Localisations souvent multiples N importe quel lobe Aspergillus Candida Nocardia Toxoplasmose Cryptococcusneoformans Listeria monocytogenes MycobacteriumspVIH Localisations souvent multiples N importe quel lobe Toxoplasmagondii+++ Mycobacteriumsp Cryptococcusneoformans Aspergillus sp Candida sp Nocardiasp L.

10 MonocytogenesDESC maladies infectieuses -14 avril 201537 Abc s c r bral et greffe d organe Etiologie fongique dans 90 % des et al. Arch Surg1997;132:304-10 BaddleyJW et al. Clin Transplant 2002 DESC maladies infectieuses -14 avril 2015383-Pr ciser le terrain en urgence +++ Immunod pression connue Cancer, h mopathie Prises m dicamenteuses (immunosuppresseurs, cortico des) Diab te mal quilibr Bilan biologique minimal : NFS, plaquettes Glyc mie S rologie VIHDESC maladies infectieuses -14 avril 201539 DESC maladies infectieuses -14 avril 201540 Cas clinique 3M. G. M decin retrait PMD Traitement habituel : Lithium Hospitalisation en urgence pour pneumopathie bilat rale hypox mianteet d sorientation maladies infectieuses -14 avril 201541 Antig nurieL gionelle+ LBA le jour de l arriv e : tr s nombreux filaments myc pas de bact ries DESC maladies infectieuses -14 avril 201542Qu voqueriez-vous en priorit ?