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1 ABEC . Interoperabilidad de Datos de la Historia Cl nica en Colombia T rminos y siglas 1. DEFINICIONES DE HISTORIA CL NICA. Historia cl nica La historia cl nica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y contiene los datos de los pacientes de acuerdo con la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de tica m dica y de acuerdo con el art culo 34 La historia cl nica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizaci n del paciente o en los casos previstos por la Ley.

2 Enti ndase que todos los datos de los pacientes son parte integral de la historia cl nica. La historia cl nica con todos los datos de salud constituye un documento privado que contiene detalles ntimos acerca de aspectos f sicos, ps quicos y sociales del paciente, en el cual se registran cronol gicamente las condiciones de salud del paciente, los actos m dicos y los dem s procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atenci n, y en ella se relaciona informaci n personal y familiar. Por regla general, dicha informaci n no puede ser conocida por fuera del marco asistencial sin la autorizaci n de su titular, teniendo en cuenta la informaci n sensible que en ella se contiene.

3 La Resoluci n 1995 de 1999 1 en su art culo 18 2 se ala, que los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios f sicos o t cnicos para el registro y conservaci n de la historia cl nica como computadoras y medios magneto- pticos, cuando as lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la Circular 02 de 1997 expedida por el Archivo General de la Naci n, o las normas que la modifiquen o adicionen. De otro lado, es necesario anotar que la Ley 594 de 2000 3 y todos los acuerdos promulgados por el Archivo General de la Naci n, debe aplicarse a efectos de las actividades inherentes a la gesti n de los archivos de historias cl nicas como son: la retenci n, conservaci n disposici n final y eliminaci n.

4 En este orden de ideas, resulta claro que los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios f sicos o sistemas de informaci n, cuando as lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en: i) el Decreto 1080 de 2015 4 , T tulo II, Cap tulo V, Gesti n de Documentos, art culos al , ii) la Ley 527 de 1999 5 , iii) las normas que los modifiquen o adicionen. As mismo, la responsabilidad de la disposici n final y consecuente eliminaci n de los documentos que componen la historia cl nica la tiene el prestador de servicios de salud responsable de su custodia, una vez se hayan 1. Por la cual se dictan normas para el manejo de la historia cl nica 2.

5 DE LOS MEDIOS T CNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACI N DE LA HISTORIA CL NICA. Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios f sicos o t cnicos como computadoras y medios magneto- pticos, cuando as lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Naci n, o las normas que la modifiquen o adicionen. Los programas automatizados que se dise en y utilicen para el manejo de las Historias Cl nicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporaci n de modificaciones a la Historia Cl nica una vez se registren y guarden los datos.

6 En todo caso debe protegerse la reserva de la historia cl nica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucci n de los registros en forma accidental o provocada. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificaci n del personal responsable de los datos consignados, mediante c digos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios f sicos, de forma que se establezca con exactitud quien realiz los registros, la hora y fecha del registro). 3. ART CULO 2 . mbito de aplicaci n. La presente ley comprende a la administraci n p blica en sus diferentes niveles, las entidades privadas que cumplen funciones p blicas y los dem s organismos regulados por la presente ley.

7 4. Por medio del cual se expide el Decreto nico Reglamentario del Sector Cultura 5. Por medio de la cual se define y reglamenta el acceso y uso de los mensajes de datos, del comercio electr nico y de las firmas digitales, y se establecen las entidades de certificaci n y se dictan otras disposiciones cumplido los tiempos de retenci n y conservaci n documental y se hayan adelantado los procesos de valoraci n para definir las historias cl nicas que puedan ser consideradas como documentos que poseen valor de car cter hist rico. Historia cl nica electr nica La Resoluci n 1995 de 1999 6, en el art culo 18, en relaci n con los medios t cnicos de registro y conservaci n de la historia cl nica, establece: Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios f sicos o t cnicos como computadoras y medios magneto- pticos, cuando as.

8 Lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2. de 1997 expedida por el Archivo General de la Naci n, o las normas que la modifiquen o adicionen. Los programas automatizados que se dise en y utilicen para el manejo de las Historias Cl nicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporaci n de modificaciones a la Historia Cl nica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia cl nica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucci n de los registros en forma accidental o provocada.

9 Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificaci n del personal responsable de los datos consignados, mediante c digos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios f sicos, de forma que se establezca con exactitud quien realiz los registros, la hora y fecha del registro.. La circular 02 citada, establece que podr n incorporarse tecnolog as de punta en la administraci n de los archivos, pudi ndose utilizar cualquier soporte 6 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Cl nica documental, por medio t cnico, electr nico, ptico, inform tico, o telem tico para el cumplimiento de sus funciones, siempre y cuando cumplan los siguientes requisitos: a) Organizaci n archiv stica previa de los documentos.

10 B) Las "Entidades deber n efectuar los estudios t cnicos necesarios para la adecuada decisi n, lo que implicar tener en cuenta aspectos como la conservaci n f sica, ambiental y operacional de los nuevos soportes. c) Las Entidades deber n justificar el uso e implementaci n de nuevas tecnolog as de acuerdo a las necesidades y fines propios de cada una. d) Los documentos emitidos o reproducidos por los citados medios gozar n de la validez y eficacia de un documento original, siempre que quede garantizada su autenticidad, integridad, inalterabilidad, perpetuidad y el cumplimiento de los requisitos exigidos por las leyes procesales.