Accesos venosos centrales - Revistas Electrónicas UACh

1 52 Accesos venosos centralesFelipe Imigo G1, Alvaro Elgueta C2, Erick Castillo F1, Eduardo Celed n L1,Carlos Fonfach Z3,Jorge Lavanderos F1, Edgardo Mansilla cat teres venoso centrales son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasosvenosos del t rax y abdomen. Estos se instalan en pacientes que requieren la administraci n defluidos, f rmacos, nutrici n parenteral, o para la determinaci n de constantes fisiol gicas. La t cnicade elecci n para la inserci n es la descrita por Seldinger, la cual, a trav s de una gu a met lica, dirigeel cat ter hasta su ubicaci n final. Actualmente la punci n se puede realizar bajo visi n ultrasonogr fica,siendo ste el gold standard debido a la importante disminuci n de las complicaciones. Los vasosm s utilizados son la vena yugular interna, subclavia y femoral. Para la elecci n de la vena se debeconsiderar las tasas de complicaciones, existiendo las mec nicas, tromb ticas e infecciosas. En lapresente revisi n analizamos las indicaciones, contraindicaciones, t cnica de inserci n, uso de laultrasonograf a, complicaciones y c mo prevenirlas.

2 (Palabras claves: cateterizaci n venosa central,complicaciones, vena yugular interna).Central venous accessesABSTRACTC entral venous catheters are intravascular catheters which are inserted into the large venousvessels of the thorax and abdomen. These are installed in patients requiring the administration offluids, drugs, parenteral nutrition, or for determining physiological constants. The preferred techniquefor installation is that described by Seldinger, which through a catheter guide wire leads to the finallocation. Currently puncture can be performed under ultrasonographic view, being gold standardbecause of the significant reduction in complications. The veins most commonly used are the internaljugular, subclavian and femoral. For the election of the vein must be considered complication rates,existing mechanical, thrombotic and infectious. In this review we analyze indications, contraindications,insertion technique, use of ultrasound, and how to prevent complications.

3 (Key words: central venouscatheterization, complications, internal jugular vein).1. Residente de Cirug a. Universidad Austral de M dico Anestesi logo. Hospital Base Cirujano General. Hospital Base Valdivia. Profesor Auxiliar, Instituto Cirug a, Universidad Austral de M dico General. Hospital Base a: Dr. Felipe Imigo, CULO DE ACTUALIZACI NCuad. Cir. 2011; 25: 52-58 INTRODUCCI NLa cateterizaci n venosa se define como lainserci n de un cat ter biocompatible en el espaciointravascular, central o perif rico, con el fin deadministrar fluidos, f rmacos, nutrici nparenteral, determinar constantes fisiol gicas,realizar pruebas diagn sticas entre cat teres venosos centrales (CVC) sonsondas que se introducen en los grandes vasosvenosos del t rax, abdomen o en las cavidadesAccesos venosos centrales . F. Imigo et acas derechas, con fines diagn sticos oterap Estados Unidos se instalan m s de CVC por a o, y alrededor del 15%de los pacientes presentan alguna complicaci n,entre las cuales est n las mec nicas, tromb ticase infecciosas1, instalaci n de un CVC es una situaci nfrecuente en los pabellones quir rgicos as comoen las unidades de pacientes cr ticos, en los cualesrequieren la administraci n de m ltiples soluciones,f rmacos, incluso alimentaci n parenteral, motivopor el cual la t cnica de inserci n de estos cat teresdebe ser manejada prolijamente por el m dicoanestesi logo, internista y DE CAT TERESE xisten una serie de CVC, dentro de los quedestacan: Cat ter venoso central no tunelizado.

4 Cat ter venoso central tunelizado. Cat ter venoso implantado. Cat ter impregnado (Clorhexidina,sulfadiazina de plata, minociclina). Cat ter venoso central de inserci n perif rica. Cat ter de la presente revisi n se analizar la t cnicaen relaci n al CVC no tunelizado, por ser ste elm s Medici n de presi n venosa central. Requerimientos de m ltiples infusiones enforma simult nea. Administraci n drogas vasoactivas. Quimioterapia. Antibi ticos tales como anfotericina-B einfusiones por largos per odos. Malos Accesos venosos perif ricos. Nutrici n parenteral. Procedimiento dial ticos. Instalaci n filtro de vena contraindicaciones relativas yabsolutas entre ellas destacan:Contraindicaciones absolutas: Infecci n pr xima o en el sitio de inserci n. Trombosis de la vena. Coagulopat a4, relativas: Bulas pulmonares cuando se intenta elabordaje de la subclavia. Hernia inguinal en Accesos femorales. Alteraciones carot deas en Accesos yugulares.

5 Paciente inquieto y no cooperador. Cuadros diarr icos cuando se considere elcateterismo de venas femorales Traqueostom a con abundantes secrecionesen abordajes yugulares. Punci n de la subclavia y yugular izquierdasen pacientes cirr ticos. Hipertensi n arterial severa en accesosyugulares y subclavios4, DE SELDINGER MODIFICADAEs la de mayor aceptaci n y m s en 1953 por Seldinger, consiste en laintroducci n de una gu a met lica al sistemavenoso a trav s de la cual se introduce el cat de proceder se debe explicar alpaciente el procedimiento que se realizar y lascomplicaciones asociadas a ste, obteniendo lafirma de un consentimiento informado, lo cual noaplica en situaciones de la inserci n debe realizarse enun pabell n quir rgico, encontr ndose el pacientemonitorizado con electrocardiograma continuo,presi n arterial, oximetr a de pulso y un accesovenoso perif rico. El paciente debe ubicarse enla posici n deseada de acuerdo al sitio de inserci nelegido, identificando muy bien los puntos dereparo anat micos.

6 Es fundamental adem s laelecci n del cat ter, el largo apropiado para elpaciente y el n mero de l menes requeridos. Lat cnica consiste b sicamente de la zona e instalaci n del campoquir n de punto de reparo anat mico, einfiltrar con lidoca na al 1% en zona depunci n (Reparos anat micos del cuello enFigura 1). Esto se puede realizar con visi ndirecta por ultrasonograf n de la vena con tr car y constataci nde reflujo n de la gu a con la mano dominante,mientras que la no dominante se sujeta eltr venosos centrales . F. Imigo et del tr car sin la gu a, y a trav s de sta se introduce un dilatador 2/3 de suextensi n y luego se n del cat ter seg n el largodeterminado para el paciente, y a medidaque se realiza esto se retira la gu permeabilidad del cat ter, fijaci na piel y conexi n a la soluci n DE INSERCION SEG N SITIOANAT Yugular interna (Figura 2). El paciente debe estar en Trendelemburga 15 , ubic ndose el operador a la cabezadel paciente.

7 Se gira la cabeza al lado contrario a lapunci n hasta 45 . M s angulaci n podr acausar un colapso venoso dificultandoel procedimiento. Se ubica el Tri ngulo de Sedillot (formadopor las ramas esternal y clavicular delesternocleidomasto deo y la clav cula). Existen tres tipos de abordaje: anterior,central y posterior siendo los m sutilizados el central y posterior. V a Central: La arteria car tida com n seencuentra paralela, medial y profunda conrespecto a la vena yugular interna (VYI),por lo cual con la mano no dominante sedebe ubicar el pulso y puncionar en el pex del tri ngulo, en direcci n caudalhacia la mamila ipsilateral, a 45 del planofrontal avanzando 3 a 5 cm seg n lacontextura del paciente7,8. V a Posterior: a 5 cm sobre la clav cula sepunciona tras el borde posterior del vientreclavicular del esternocleidomasto deo,dirigiendo la aguja hacia la fosasupraesternal rozando el borde posteriordel m sculo avanzando aproximadamente2 a 4 cms hasta encontrar la anat micos del la relaci n de m sculoesternocleidomastoideo con la venayugular interna y N SITIO DE INSERCI NAl momento de elegir el sitio de inserci nse debe considerar el tiempo de utilidad deseadoy el riesgo de complicaciones.

8 En relaci n a estolas ventajas y desventajas de cada sitio son:Vena Yugular Interna. La principal ventajaes el f cil acceso y el bajo riesgo de falla anteun operador sin experiencia, sin embargo no debeusarse por per odos prolongados y siempre est patente el riesgo de punci n Subclavia. F cil de mantener,confortable, baja tasa de infecci n, pero existeun alto riesgo de neumot rax, y ante sangradoes dif cil la compresi Femoral. Es la v a m s f cil, r piday con gran tasa de xito, sin riesgo de grandeslesiones vasculares, sin embargo se asocia a unaalta tasa de infecci n, por lo cual se recomiendasu uso en forma transitoria o como ltima opci de punci n de la vena yugularinterna (abordaje central). Accesos venosos centrales . F. Imigo et Subclavia (Figura 3). El paciente debe estar en Trendelemburga 15 con el brazo ipsilateral a la punci nadosado al tronco, ubic ndose eloperador al costado del paciente. Se gira la cabeza al lado contrario hasta45 , sin embargo algunos anestesistasprefieren girarla al mismo lado a fin decolapsar la VYI y evitar que el cat teravance por este vaso.

9 El abordaje infraclavicular es el m sutilizado por la baja tasa decomplicaciones. Se delimita la clav cula en toda suextensi n y se punciona en la uni n deltercio lateral con el tercio medio, 1 cminferior del reborde clavicular. Se avanza la aguja bajo la clav cula,paralelo al plano horizontal en direcci na la escotadura esternal, alrededor de 3a 5 cms seg n el paciente9,10. 1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal enla uni n del tercio medio con el terciomedial se identifica el pulso de la arteriafemoral. La vena femoral se encuentraparalela, 1 cm medial a la arteria. Se punciona en direcci n craneal haciael ombligo avanzando 3 a 5 cms seg nel 3. Sitio de punci n de la vena Femoral (Figura 4). El paciente debe estar en posici n piernas deben estar en ligeraabducci n. El operador se debe ubicaral lado ipsilateral a la punci n. Identificar la espina iliaca antero-superiory el tub rculo del pubis trazando una l neaimaginaria entre estos dos puntos(ligamento inguinal).

10 FIGURA 4. Sitio de punci n de la vena 1978 fue descrita la primera cateterizaci nguiada por ecograf a demostrando la efectividadde sta y la disminuci n de las complicacionesmec ubicaci n cl sica descrita para la VYI esanterolateral en relaci n a la arteria car tidacom n, lo cual ha sido corroborado por ultrasonidoen 9 a 92% de los casos. Casi en el 50% de lospacientes la vena de ubica hacia anterior,existiendo alto riesgo riesgo de punci n arterial;incluso hasta en el 18% de los casos la venaest ausente o trombosada. Las ubicaciones m sfrecuentes se detallan en la Figura anat micas m sfrecuentes de la vena yugular de Ayoub venosos centrales . F. Imigo et di metro promedio de la VYI es mm,pero est descrito el di metro m nimo de 5 mm(13 a 18%). Existen adem s diferencias entre laVYI derecha e izquierda, siendo la primera m sgrande en el 65% de los estas relaciones anat micasel uso del ultrasonido es fundamental a fin deevitar complicaciones mec nicas en la inserci dos formas de abordaje por est tico: visualiza la anatom aen forma previa y luego se procede ala inserci din mico: Se realiza en tiemporeal, observando durante todo elprocedimiento la inserci n, siendo steel m s seguro y ampliamente utilizadopor la ultrasonograf a la VYI tiene doscaracter sticas fundamentales; es compresible ysu calibre var a con los movimientos di metro puede aumentar hasta un 37% en laposici n de trendelemburg.