ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES B Montant E …

1 ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIESPROFESSIONNELLES DES SALARI SAGRICOLESATTESTATION DE SALAIRE( accident du TRAVAIL ou maladie professionnelle)Notice d utilisation d tacherMadame, Monsieur,Vous devez OBLIGATOIREMENT adresser cette attestation la caisse de Mutualit Sociale Agricole dont vousrelevez :- avec la d claration, en cas d accident du TRAVAIL suivi d un arr t de TRAVAIL imm diat,- d s que vous avez connaissance de l arr t de TRAVAIL cons cutif l accident ou une cas de maladie professionnelle, cette attestation doit tre remise la est en fonction des renseignements fournis que seront calcul es les indemnit s journali res dues la la victime travaille simultan ment pour plusieurs employeurs, chacun d eux est tenu de fournir la pr tr s lisiblement le formulaire en vous aidant des indications suivantes :Nom : Indiquez le nom patronymique (nom de naissance) suivi du nom d usage, (nom de l poux)Qualification professionnelle.

2 Indiquez si la victime est cadre, technicien, employ , ouvrier qualifi , forestier, ouvrier non qualifi , apprenti,occasionnel, saisonnier, employ de maison, SALAIRE ET ACCESSOIRES DU SALAIRE VERS S AVEC LA M ME P RIODICIT Salaire de base- Le salaire de base correspond aux gains chus au cours de la p riode de r f rence (qu ils aient ou non t vers s) autrement dit au cours du mois civil pr c dant le dernier jour de s agit du salaire avant d duction des cotisations ouvri res dues ou vers es au titre de la p riode de r f rence,et l exclusion de toutes indemnit s, primes, rappels, gratifications, ou avantages en DE R F RENCEEUROOUINONSi oui, pr cisez : INTEGRALPARTIELSi oui, indiquez le Montant du salaire maintenu (avance d IJ + compl ment de salaire ventuel): Montant en euros (2): P riode maximale pendant laquelle l employeur demande la subrogation : N de compte postal ou bancaire de l employeur et intitul : (joindre un RIB)Signature de l assur autorisant l employeur percevoir les indemnit s journali res pour la p riode indiqu e ci-dessus :Ouvriers forestiers ou gemmeurs12 mois civils pr c dant l arr t de TRAVAIL (*)Salaire : duausoumis cotisationsMontant en euros (2) : E:part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS) Montant en euros (2) :Si d but d activit au cours des 12 mois civils, indiquer la date de d but.

3 (*) Si p riode incompl te au cours des 12 mois, compl ter galement lecadre D partie gaucheApprentisR mun ration vers e au cours du mois civil pr c dant l arr t de TRAVAIL : Montant en euros (2) :Date du contrat : Date de versementP riode laquellese rapporte le versementMontantsoumis cotisationsen eurosBPrimes, rappels,gratifications,indemnit svers s au coursdes 12 mois civilspr c dant l arr t de TRAVAIL autresque ceux vis sau ACCas particuliersDCas o la p riodede r f rence n apas t enti rementaccomplieEPart salarialedes cotisations (sauf CRDS)en de TRAVAIL (1)Salari accident dans le mois d embauche(1)motifp , pr nom du signataireFait le La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires du formulaire.

4 (1) Cocher la ou les cases concern es.(2) Pour la p riode ant rieure au 1er Janvier 2002, vous devez d clarer le ou les montants en euros, m me si sur le bulletin de salaire, lemontant est exprim en :Qualit Salari s de moins de 18 ansR mun ration vers e au titre de la p riode de r f rence : Montant en euros (2) : Salaire minimum de l emploi ou d faut salaire minimum des ouvriersadultes occup s aux m me travaux : Montant en euros (2) :E : part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS) Montant en euros (2) : DEMANDE DE SUBROGATION DE L EMPLOYEURS alaire correspondant l emploi occup au moment de l arr tde TRAVAIL , si la victime avait travaill tout le mois Montant en euros (2) : E : part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS)qui aurait t d duite sur ce salaireMontant en euros (2).

5 2/21/3 Travailleurs OccasionnelsDate d embauche : Derni re p riode de TRAVAIL (jusqu la veille de l Arr t de TRAVAIL )du :auNombre d heures de TRAVAIL de la p riode :Salaires de la p riode : Montant en euros (2) : (hors ICCP) E : part salariale des cotisations et CSG (sauf CRDS) Montant en euros (2) : La victime b n ficiera-t-elle du MAINTIEN DU SALAIRE (IJ + compl ment de salaire ventuel) au cours de l arr t de TRAVAIL cons cutif l accident (1) : N 50677*02 Pour la p riode ant rieure au 1er Janvier 2002, d clarez toutes les sommes en euros, m me si le salaire ou l accessoire du salaire ou le rappel de salaire ou la prime a t vers e l assur en franc. Il en est de m me dumontant de la part salariale des cotisations d origine l gale et conventionnelle et de la contribution sociale g n -ralis e.

6 Si tel est le cas, il convient de convertir la somme exprim e en franc par le taux de conversion fix 6,55957 et de l arrondir au centime d euro inf rieur ou sup rieur le plus proche. Lorsque le troisi me chiffre, r sul-tant de la conversion, apr s la virgule est inf rieur 5 le Montant est arrondi au centime d euro inf rieur :Exemple: 25,323 euros arrondi 25,32 euros. Lorsque le troisi me chiffre, r sultant de la conversion,apr s la virgule est gal ou sup rieur 5, le Montant est arrondi au centime d euro sup rieur :Exemple: 25,325 euros arrondi 25,33 euros. OUINONATTESTATION DE SALAIRE( accident du TRAVAIL ou maladie professionnelle)Article 3 du d cret n 600 du 29 juin 1973A ADRESSER A LA CMSA- en m me temps que la d claration d ou 48 heures apr s le d but de l arr t de TRAVAIL s il est post rieur l SERV CMSAN de l accidenttravailNom, Pr nomouD nominationAdresseNature de l activit RELATIFS A L ARR T DE TRAVAILSALAIRE DE R F RENCE (1)N d adh rentCode postalCommuneCommuneT l employeur exerce plusieurs activit s, indiquez celle dans laquelle tait employ e la d immatriculationNom patronymique (nom de naissance)Nom d usage (facultatif) (1)AdresseCode postalNationalit Pr nomsSexeDateetlieu de naissanceDate d embaucheQualification professionnelleL accident a-t-il fait d autres victimes ?

7 ProfessionAnciennet dans le posteDate de l accident ou de la premi re constatation m dicale de la maladie professionnelleDate du dernier jour de TRAVAIL accident du TRAVAIL Maladie professionnelleet heure, si la victime a travaill ce jour-l Date de reprise de travailMotif de l arr t : TRAVAIL non repris ce jourouSALAIRE DE BASEA l exclusion des accessoires du salairevis s ci-contreACCESSOIRES DU SALAIRE(Montants soumis cotisations) en euros (2)Dated ch ancede la paieP riodesNombresd heures de TRAVAIL effectu esMontant soumis cotisationsAvantagesen natureIndemnit s primesgratificationsFrais professionnelssoumis cotisationsD ductionsuppl mentaire%ASalaire de base etaccessoires dusalaire vers s avec la m me p riodicit de paye que celle du salaire et dus au titre du mois civil pr c dant l arr t du.

8 Au ..du ..au ..du ..au ..du ..au ..EPart salarialedes cotisations et CSG (sauf CRDS)en eurosR F. : 102 ATA 02 Code qualit Fran (1) Se reporter la notice.(2) Pour la p riode ant rieure au 1er Janvier 2002, vous devez d clarer le Montant en euros m me sisur le bulletin de salaire, le Montant est exprim en franc. (cf notice).C. CAS PARTICULIERS- Travailleurs occasionnels: ont la qualit de travailleurs occasionnels les personnes qui occupent un emploisalari agricole pendant une dur e n exc dant pas, par ann e civile, un maximum fix par d cret et b n ficiairesde la r duction des cotisations d ASA et d AT pr vue l article L 741-16 du code forestiers ou gemmeurs : cette case concerne les salari s r mun r s la t che. Pour les salari spay s mensuellement, le salaire de ces derniers doit tre indiqu au cadre l ouvrier forestier a d but son activit au cours des douze mois civils pr c dant l arr t de TRAVAIL oupost rieurement, pr cisez le salaire qu il a per u ou qui lui est d de la date d embauche jusqu la date d arr t detravail (non compris ce jour).

9 Si la p riode de r f rence des douze mois civils est incompl te, compl ter le cadre D partie CAS OU LA P RIODE DE R F RENCE N A PAS T ENTI REMENT ACCOMPLIE Indiquez le cas ou les motifs: maladie (MAL), longue maladie (MLD), accident (AT), maternit (MAT), ch magetotal ou partiel (CHOM), fermeture de l tablissement (FERM), cong s non pay s autoris s (ABS AUT), servicenational (SN) ou de l emploi occup au moment de l arr t de TRAVAIL : pr cisez pour la p riode de paye au cours delaquelle a eu lieu l arr t de TRAVAIL , le salaire brut qu aurait per u la victime compte tenu du temps de TRAVAIL qu elleaurait accompli normalement et en int grant tous les suppl ments de salaires ventuels tels que primes,gratifications pay s en m me temps que la r mun ration principale et acquis au titre de la m me p riode de travailque cette r mun ration Montant DE LA PART SALARIALE DES COTISATIONS SOCIALES D ORIGINE L GALE ETCONVENTIONNELLE ET DE LA CONTRIBUTION SOCIALE G N RALIS E (C.)

10 S. G.)Pr cisez le Montant global de la part salariale des cotisations d origine l gale et conventionnelle et de la :- cotisations salariales d origine l gale : cotisations d assurances sociales (maladie, maternit , invalidit , d c s),veuvage, vieillesse et ch mage,MF1/22/33/3N 11450*02- La p riode de r f rence est d termin e en fonction de la p riodicit des s agit :. de la derni re paye ant rieure la date d arr t de TRAVAIL si le salaire ou gain est r gl mensuellement,. des deux derni res payes si le salaire ou gain est r gl deux fois par mois ou toutes les deux semaines,. des quatre derni res payes si le salaire ou gain est r gl chaque semaine, . des payes aff rentes au mois ant rieur la date d arr t de TRAVAIL si le salaire ou le gain est r gl journellementou intervalles irr guliers, au d but ou la fin d un TRAVAIL .