ACCOMPAGNEMENT DE FIN DE VIE AU DOMICILE

1 H pital Piti -Salp tri re Service de Neurologie Mazarin - Pr JY DELATTRE. ACCOMPAGNEMENT DE FIN DE VIE AU DOMICILE DES PATIENTS. SOUFFRANT DE TUMEURS CEREBRALES. Avril 2012. Le but du traitement de ces tumeurs au pronostic aujourd'hui encore tr s s v re- est d'accro tre la dur e et la qualit de vie des patients d'o l'importance des traitements symptomatiques jusqu' . la fin de la vie : Adaptation du DOMICILE en tenant compte du d sir du patient et des proches (aides, fauteuil roulant, lit m dicalis ). Int r t de l'apport d'un ergoth rapeute Kin sith rapie neurologique et respiratoire Corticoth rapie Anti pileptiques Anticoagulants pr ventifs des complications thromboemboliques (20 25% des patients). Traitement des naus es vomissements et autres troubles digestifs Antalgiques Les traitements et soutiens sont toujours adapt s l' tat clinique du patient, en accord avec ses d sirs exprim s (ou ant rieurement exprim s) et les possibilit s des proches et des soignants.

2 Le probl me du passage d'un traitement oral un traitement parent ral peut se poser chez un patient qui pr sente des troubles de la d glutition, ne s'alimente plus ou dont la vigilance s'alt re. 1. la voie d'abord Dans la mesure du possible, les patients recevant une chimioth rapie intraveineuse b n ficient de la mise en place d'une chambre implantable qui pourra alors servir de relai. La voie veineuse p riph rique est une autre alternative tout comme la voie sous-cutan e (bien souvent hors AMM). La voie intramusculaire est de peu d'int r t et le traitement anticoagulant en limite d'autant plus l'utilisation. En cas d'injections sous-cutan es it ratives, un petit cath ter de 22 gouges (bleu) peut tre laiss en place sous pansement occlusif durant au moins 7 jours sauf apparition d'une inflammation locale. La voie sous cutan e est une excellente alternative en l'absence de voie veineuse centrale, elle permet d'assurer une hydratation satisfaisante, celle-ci devant toujours tre adapt e l'aune de l' tat clinique du patient.

3 2. adaptation des traitements Le passage de la voie orale la voie injectable peut n cessiter l'adaptation des doses administr es. Cortico des : METHYLPREDNISOLONE (MEDROL , SOLUMEDROL ) passage de la voie orale . la voie injectable dose pour dose. Possibilit d'administrer jusqu' 120 mg voire 240 mg en une injection sous cutan e dilu e dans 125 cc de s rum physiologique Anti pileptiques : o CLONAZEPAM (RIVOTRIL ), surtout lors de crises rebelles, biodisponibilit identique par voies orale, IV, sous-cutan e. Sa dur e d'action de 12 heures n cessite l'utilisation la seringue lectrique sur 24. heures ou deux injections quotidiennes, par voie IV lente en raison du risque de thrombophl bite (15 minutes), en respectant une dilution de 1mg pour 100 cc de glucos isotonique (G5%) ou de s rum physiologique (NaCl 9 p 1000). Son action est rapide par voies IV et SC (5 10 mn).

4 Mais possiblement br ve. o VALPROATE DE SODIUM (DEPAKINE ), rotation de la forme orale la forme injectable (IV, SC), dose pour dose, au mieux en continu sur 24. heures, la seringue lectrique. o LEVETIRACETAM (KEPPRA ), la m me posologie par voie orale ou injectable (IV, SC), en perfusion de 15 minutes ou en sous-cutan la seringue lectrique (stabilit 24 heures), dilu dans au moins 100 cc de s rum physiologique (NB : forme IV non disponible en pharmacie de ville, sauf dans le cadre d'une HAD). Antalgiques (c phal es d'hypertension intracr nienne, douleur d'origine m ning e, douleur neuropathique). Le PARACETAMOL reste un bon produit dans le cadre des c phal es d'HTIC voire plus efficace que la morphine ; l'association un SETRON peut en supprimer totalement l'efficacit antalgique. La forme injectable n'est qu' usage hospitalier (int r t de l'HAD). Dans ce m me cadre de c phal es, les opiac s les plus efficaces semblent tre par ordre croissant la MORPHINE, l'OXYCODONE, le FENTANYL, la METHADONE (voie orale uniquement).

5 L'administration continue la seringue lectrique ou la pompe PCA est pr f rable (caract re illusoire d'injections it ratives r guli res toutes les 4 heures- au DOMICILE ). La rotation vers la voie IV de MORPHINE se fait en divisant la posologie orale par 3, celle vers la voie SC en divisant par 2 la posologie de la voie orale. La posologie de l'OXYCODONE injectable (IV et SC, usage hospitalier uniquement -HAD) est de 2/3 de celle de la voie orale. Il convient de pr voir des bolus en cas de douleur paroxystique, raison d'1/6 de la dose de fond quotidienne, ventuellement renouvelable une heure apr s. Il n'y a pas d'effet plafond pour ces opiac s, toutefois l'efficacit et la tol rance doivent tre valu es (vigilance et fr quence respiratoire en particulier). Les douleurs de m ningite peuvent r pondre de la m me fa on ces opiac s ainsi qu' la KETAMINE (IV, SC ou orale -usage hospitalier) dont deux effets secondaires sont.

6 Rechercher : cauchemars ou hallucinations angoissants, r pondant une r duction des doses ou l'administration de petites doses de MIDAZOLAM (10mg/24heures) ou d'HALOPERIDOL (5 7 mg par 24 heures). Les douleurs neuropathiques r pondent mal aux opiac s, sauf la METHADONE, leur traitement repose sur les anti pileptiques, sur les antid presseurs tricycliques ou sur un IRSNA (DOLUXETINE CYMBALTA ). Il n'existe pas de preuves de l'efficacit du CLONAZEPAM en cette occurrence. Le d lai d'action de ces traitements peut tre long (3 semaines). La KETAMINE est galement une ressource importante 3. Encombrement et infection respiratoires Ils sont favoris s par l'alitement, les troubles de la d glutition, ventuellement les traitements. Leur prise en charge peut s'av rer diff rente en fonction du stade volutif de la maladie. Chez un patient qui n'est pas en fin de vie, la prise en charge est classique : antibioth rapie large spectre, kin sith rapie, antipyr tiques (PARACETAMOL 1.)

7 Gramme 1 4 fois par jour). En cas d'encombrement trach o-bronchique, revoir les apports hydriques, le positionnement dans le lit et utilisation possible de SCOPOLAMINE ou de SCOBUREN . Le SCOPODERM est peu ou pas efficace dans ce cadre. Pour un patient en fin de vie, traitement antipyr tique, r duction des apports hydriques si encombrement ( 500cc, voire moins, de s rum physiologique ou de Glucos 5%). ventuellement compl t e par de la SCOPOLAMINE ou du SCOBUREN (moins de confusion, de r tention d'urine avec celui-ci) raison de 2 6 ampoules par 24 heures SC. ou IV la seringue lectrique en fonction de l'efficacit et de la tol rance. Un traitement antipyr tique tout comme l'utilisation ponctuelle d'un antibiotique large spectre, vis e symptomatique am liorent le confort du patient (Ac CLAVULANIQUE/AMOXICILLINE 200mg/1g en injection IV ou SC ou CEFTRIAXONE 1g IV ou SC, ventuellement renouvelable).

8 Une polypn e mal tol r e sup rieure 25 par minute peut n cessiter le recours un bolus d'opiac . Dans tous les cas, mesurer l'int r t de la poursuite des apports oraux au regard des risques de fausses routes et assurer une bonne hygi ne et humidification buccales pour lutter contre la sensation de soif. 4. Infection urinaire ECBU et traitement adapt . La mise en place d'une sonde urinaire demeure peut tre indiqu e en raison de la fr quence des r tentions ce stade volutif. Une bact riurie sur un patient sond , en l'absence de signes g n raux n'a pas lieu d' tre trait e. 5. Troubles digestifs La constipation est classique, favoris e par l'affection, l'alitement, les traitements. Elle est pond r e l'importance des apports oraux. Son traitement repose sur le MACROGOL. (FORLAX ), ou les p ristaltiques (sauf obstacle) pour peu qu'ils puissent tre absorb s. La PROSTIGMINE (sauf obstacle) peut tre utilis e raison d'une ampoule en sous- cutan e (surveillance respiratoire avec les opiac s).

9 Les naus es, les vomissements, le hoquet peuvent se montrer rebelle aux traitements classiques (METOCLOPRAMIDE, DOMPERIDONE). HALOPERIDOL (2 15 mg par 24 heures PO, SC, IV) ou CHLORPROMAZINE (LARGACTIL 10 50 mg PO, SC, IV) en 3 administrations quotidiennes ou en continu sur 24 heures la seringue lectrique sont alors utiles. Dans le cas d'un hoquet rebelle, le MIDAZOLAM (d livrance hospitali re- 2,5mg sublingual ou injectable) ou le BACLOFENE (LIORESAL un demi comprim ), ventuellement renouvelable 3 fois par jour sont de bonnes ressources. 6. Autres mesures ACCOMPAGNEMENT et soutien psychologiques et sociaux du patient et des proches en s'aidant des professionnels ad hoc Traitement d'un syndrome d pressif, en tenant compte de la tol rance et du d lai d'action des traitements m dicamenteux (3 6 semaines en fonction de l' ge). Traitement anxiolytique ventuel : non m dicamenteux et m dicamenteux.

10 Pr f rence pour une benzodiaz pine demi-vie br ve (OXAZEPAM, LORAZEPAM, ALPRAZOLAM, uniquement orale ou MIDAZOLAM utilisable la m me posologie en IV et SC). L'HYDROXYZINE (PO, IV ou SC) est plus s dative qu'anxiolytique. Kin sith rapie en vue d' viter les r tractions, approches psychocorporelles. Traitement d'une d tresse terminale : d tresse respiratoire par exemple, reposant sur l'utilisation de MIDAZOLAM et d'un opiac.