ADMINISTRATIE DER DOUANE EN ACCIJNZEN …

1 ADMINISTRATIE DER DOUANE EN ACCIJNZEN AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN VERGUNNING ENERGIEPRODUCTEN EN ELEKTRICITEIT ANDERE DAN ONDER DE SCHORSINGSREGELING INZAKE ACCIJNZEN Aangever (Firmanaam, handelsbenaming, adres maatschappelijke zetel): Tel: Fax: E-mail: Aard aanvraag: { nieuwe vergunning { wijziging { opzegging BTW-nummer (KBO): Nummer van de eventuele bestaande vergunning: AARD VAN DE ACTIVITEIT (slechts n hoedanigheid aankruisen) { Andere { Eindgebruiker { Distributeur van elektriciteit { Handelaar { Aardgasnetbeheerder { Pomphouder { Distributeur van aardgas { Elektriciteitsnetbeheerder { Producent van of handelaar in kolen, cokes of bruinkool of zijn fiscaal vertegenwoordiger ADRESSEN VAN DE GEBRUIKSPLAATSEN, VESTIGINGSPLAATSEN, VERDEELPUNTEN OF VAN DE PRODUCTIE: (indien plaatsgebrek doorgaan op de bijgevoegde lijst) Straatnaam Huisnr Postcode Gemeente Productcode Geschatte verbruik (eindgebruiker) Aantal bijkomende adreslijsten indien onvoldoende plaats.}}}}}}}}}}}}

2 Gedetailleerde omschrijving waarvoor het alternatieve energieproduct zal worden gebruikt: ADRES WAAR DE ALGEMENE BOEKHOUDING KAN GERAADPLEEGD WORDEN Firmanaam Straatnaam en huisnummer Postcode Gemeente Datum en handtekening vertegenwoordiger van de firma Bijlagen: BIJKOMENDE ADRESSENLIJST AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN VERGUNNING ENERGIEPRODUCTEN EN ELEKTRICITEIT ANDERE DAN ONDER SCHORSINGSREGELING Firmanaam ADRESSEN VAN DE GEBRUIKSPLAATSEN, VESTIGINGSPLAATSEN, VERDEELPUNTEN OF VAN DE PRODUCTIE: (indien onvoldoende plaats op het aanvraagformulier) Straatnaam Huisnr. Postcode Gemeente Productcode Geschatte verbruik (eindgebruiker)