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AGENCIA DE SERVICIOS SOCIALES Y DEPENDENCIA …

IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (P gina 1 de 5) ANEXO. AGENCIA DE SERVICIOS SOCIALES Y DEPENDENCIA DE ANDALUC A. CONSEJER A DE IGUALDAD, SALUD Y. POL TICAS SOCIALES . C DIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA. solicitud . RECONOCIMIENTO DE LA SITUACI N DE DEPENDENCIA Y DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES DEL SISTEMA PARA. LA AUTONOM A Y ATENCI N A LA DEPENDENCIA . Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoci n de la autonom a personal y atenci n a las personas en situaci n de DEPENDENCIA N EXPEDIENTE. ZTS/UTS (A cumplimentar por la Administraci n Local) (A cumplimentar por la Administraci n Auton mica).

cÓdigo identificativo (página 5 de 5) anexo 001263/1d instrucciones para la cumplimentaciÓn del modelo - antes de escribir, lea atentamente los apartados de la solicitud.

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1 IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (P gina 1 de 5) ANEXO. AGENCIA DE SERVICIOS SOCIALES Y DEPENDENCIA DE ANDALUC A. CONSEJER A DE IGUALDAD, SALUD Y. POL TICAS SOCIALES . C DIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA. solicitud . RECONOCIMIENTO DE LA SITUACI N DE DEPENDENCIA Y DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES DEL SISTEMA PARA. LA AUTONOM A Y ATENCI N A LA DEPENDENCIA . Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoci n de la autonom a personal y atenci n a las personas en situaci n de DEPENDENCIA N EXPEDIENTE. ZTS/UTS (A cumplimentar por la Administraci n Local) (A cumplimentar por la Administraci n Auton mica).

2 (Antes de cumplimentar la solicitud , lea atentamente las instrucciones consignadas en la ltima hoja). 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE. NOMBRE: APELLIDOS: DNI/NIE/NIF/PASAPORTE: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: SEXO: HOMBRE MUJER. TARJETA SANITARIA: N HISTORIA DE SALUD DE ANDALUC A: N SEGURIDAD SOCIAL (si no tiene o desconoce el anterior): ESTADO CIVIL: SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/A PAREJA DE HECHO. VIVE USTED SOLO/A: S NO. TIPO DE DOMICILIO: PARTICULAR HOSTER A CENTRO RESIDENCIAL VIVIENDA TUTELADA.

3 CENTRO DE ACOGIDA CONVENTO V A P BLICA CENTRO PENITENCIARIO. DOMICILIO: TIPO V A: NOMBRE V A: KM. V A: N MERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA: LOCALIDAD: PROVINCIA: PA S: C. POSTAL: TEL FONO 1: TEL FONO 2: CORREO ELECTR NICO: TIENE SEGURIDAD SOCIAL: S NO. EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE: TITULAR BENEFICIARIO/A N AFILIACI N A LA SEGURIDAD SOCIAL: EN CASO NEGATIVO, INDIQUE: MUGEJU MUFACE ISFAS. 2 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD QUE LE REPRESENTA. Si es una persona f sica, indique: NOMBRE: APELLIDOS: DNI/NIE/NIF/PASAPORTE: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: SEXO: HOMBRE MUJER.

4 TEL FONO 1: TEL FONO 2: CORREO ELECTR NICO: Si se trata de una entidad jur dica, se ale: NOMBRE DE LA ENTIDAD: NIF: REPRESENTANTE / TITULAR: NOMBRE: APELLIDOS: DNI/NIE: TIPO DE REPRESENTACI N: LEGAL (En este caso, indique si act a en representaci n de: Persona incapacitada. Persona presuntamente incapacitada. (guardador/a de hecho). Hijo/a menor de edad. Menor de edad sometido a tutela ordinaria. Menor en situaci n de desamparo, sometido a tutela administrativa. VOLUNTARIA. C DIGO IDENTIFICATIVO (P gina 2 de 5) ANEXO.)

5 2 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD QUE LE REPRESENTA (Continuaci n). DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: TIPO V A: NOMBRE V A: KM. V A: N MERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA: LOCALIDAD: PROVINCIA: PA S: C. POSTAL: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO RELACI N CON LA TEL FONOS DE CONTACTO. PERSONA SOLICITANTE. 3 DATOS SOBRE LA SITUACI N DE DEPENDENCIA . - Ha solicitado anteriormente el reconocimiento de la situaci n de DEPENDENCIA : S NO. En caso afirmativo, indique la localidad en que lo solicit : y a o - Tiene reconocido/a discapacidad: S NO.

6 En caso afirmativo, indique la localidad donde se efectu : y a o Grado reconocido: Tipo (con car cter voluntario): - Tiene diagnosticada una enfermedad rara, catalogada como tal: S NO. - Tiene reconocida la necesidad de asistencia de tercera persona para los actos esenciales de la vida diaria: S NO. En caso afirmativo, fecha de resoluci n: Puntuaci n obtenida: Localidad donde se efectu : Grado reconocido: Tipo (con car cter voluntario): - Tiene reconocida una incapacidad en grado de gran invalidez: S NO.

7 En caso afirmativo, indique la localidad en que lo solicit : y a o 4 DATOS DE RESIDENCIA. - Es usted emigrante andaluz/a retornado/a: S NO. En caso afirmativo, indique la fecha del retorno definitivo: y a o - En la actualidad, reside legalmente en Andaluc a: S NO. - Ha residido legalmente en Espa a durante cinco a os: S NO. - De esos cinco a os, dos han sido inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud : S NO. En caso afirmativo, indique: PERIODOS LOCALIDAD PROVINCIA / COMUNIDAD. 001263/1D. 5 SERVICIOS PROFESIONALES Y/O CUIDADOS QUE RECIBE LA PERSONA SOLICITANTE.

8 SERVICIOS PROFESIONALES : - Se encuentra atendido/a en un centro de d a o de noche: S NO. En caso afirmativo, indique: Denominaci n del centro: Nombre del organismo o entidad: Direcci n del centro: Localidad: - Se encuentra atendido/a en un centro residencial: S NO. En caso afirmativo, indique los siguientes datos: Temporal Permanente C DIGO IDENTIFICATIVO (P gina 3 de 5) ANEXO. 5 SERVICIOS PROFESIONALES Y/O CUIDADOS QUE RECIBE LA PERSONA SOLICITANTE (Continuaci n). Denominaci n del centro: Nombre del organismo o entidad: Direcci n del centro: Localidad: - Est recibiendo alg n servicio de teleasistencia en su domicilio: S NO.

9 En caso afirmativo, indique los siguientes datos: Nombre del organismo o entidad: - Est recibiendo alg n servicio de ayuda a domicilio en su domicilio: S NO. En caso afirmativo, indique los siguientes datos: Nombre del organismo o entidad: N mero de horas de atenci n que recibe mensuales: - Otros SERVICIOS profesionales que recibe: Nombre del organismo o entidad: CUIDADOS: - Est recibiendo cuidados en su domicilio por alg n familiar o persona de su entorno: S NO. En caso afirmativo, indique los siguientes datos: Fecha desde la que recibe los cuidados: Datos de la persona que le cuida principalmente: NOMBRE: APELLIDOS: DNI/NIE/NIF/PASAPORTE: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: SEXO: RELACI N CON LA PERSONA SOLICITANTE: HOMBRE MUJER.

10 DOMICILIO: TIPO V A: NOMBRE V A: KM. V A: N MERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA: LOCALIDAD: PROVINCIA: PA S: C. POSTAL: TEL FONO 1: TEL FONO 2: CORREO ELECTR NICO: 6 DOCUMENTACI N QUE SE ADJUNTA (Original o copia compulsada). DNI/NIE/NIF/PASAPORTE de la persona solicitante.(En caso de no prestar su consentimiento). DNI/NIE/NIF/PASAPORTE de la persona representante.(En caso de no prestar su consentimiento). DOCUMENTACI N ACREDITATIVA DE LA REPRESENTACI N (MARCAR LA QUE CORRESPONDA). Sentencia judicial de incapacitaci n que designe a la persona representante o resoluci n judicial que nombre a dicha persona, en su defecto.


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